提到Assal，大家也许不是很熟悉，但是胫骨pilon骨折的改良前内侧入路和改良后内侧入路，估计大部分人都使用过，MathieuAssal来自（DivisionofOrthopaedicsandTraumaSurgery,UniversityHospitalsofGeneva,Geneva,Switzerland）瑞士，是一位创伤骨科医生，对足踝方面也有很深的造诣，笔者检索了pubmed和WOS，找了4篇他写的pilon骨折方面的文献，以飨读者。
今天发这篇文章的目的呢，一方面介绍MathieuAssal对于胫骨远端骨折手术入路的贡献，同时也是回顾一下，作者是怎样使用改良前内侧入路和后内侧入路，以及他是怎样治疗胫骨pilon骨折的，因为，我相信很大的一部分同道没有看过他的原文。
1.题目：高能量Pilon骨折手术治疗的延伸入路：手术技术与软组织愈合
作者：MathieuAssal,MD,AdrienRay,MD,andRichardStern,MD
年份及杂志：年JOT
总结：在高能量pilon骨折的外科治疗中，最重要的进展可能是认识到延迟一期手术的必要性。然而，在切开复位内固定术中，为了恢复关节内解剖结构，必须切开足够的切口，使关节面清晰可见。本文阐述了我们的延伸入路及其对软组织愈合的影响。该入路允许完全显露踝关节，以实现关节面的复位和固定，尽可能远的内侧或外侧是必要的。此外，它可以方便地将钢板放置在内侧，外侧，或前侧。对于较近端延伸的骨折，可以通过开放切口将钢板从远侧皮下放置到近侧皮下。
文中要点：MathieuAssal在年JOT发文提出改良前内侧入路。
并指出：
1.术前首先系上止血带。如果之前已经放置过外固定架，通常会将其留在原位，并将下肢从止血带水平到脚趾消毒和铺单，肢体驱血通过抬高下肢来完成，而不能使用任何加压绷带。
2.切口始于内踝尖端下方10mm处，横穿踝部至中线正侧面，然后以度至度角拐弯，然后在胫骨嵴外侧1将切口延伸向近端延伸，因此，切口位于胫前肌腱的外侧。切口处的转弯角度要在度到度之间，而不是接近90度，这一点很重要。一般来说，切口的垂直部分长15厘米，但可以根据需要向更近的方向延伸。在胫骨远端外侧柱损伤较大的情况下，转折点可以向外侧移动。切口的横向和垂直部分使用24号手术刀刀片，但度到度的拐弯处使用15号刀片，这使得切口完全垂直于皮肤平面，避免了组织的割伤。
3.皮瓣是无损伤的，没有暴力牵拉或使用钳子，经常在皮肤上使用尼龙缝线来施加牵拉。
4.关节面逐渐被复位，常从移位的外侧柱骨折块（Chaput）开始。复位顺序从后到前，从外侧到内侧，关节面骨折块用克氏针暂时固定，首先是复位Chaput骨折块（图6A），然后是前内侧关节面骨折块，一旦关节面骨折块被重建，它就被连接到近端骨折块上。不必解剖复位干骺端或骨干骨折，但长度和力线应恢复。特定的钢板位置取决于骨折的性质，但通常使用两个钢板，一个是前外侧，另一个是内侧。对于骨折的近端延伸，钢板通过开放切口导入并在皮下向近端滑动，钢板上的孔很容易触摸，螺钉可以通过小切口拧入。根据干骺端缺损的大小，加入自体骨移植或骨移植替代物。
5.既往，当我们放置桥接外固定架时，我们总是同时固定腓骨骨折，这遵循了AO的指导，然而，作者发现有腓骨复位不良的病例，这使得pilon复位更加困难。因此，我们改变了我们的方法，决定首先不固定腓骨。在明确的手术中，先复位胫骨pilon骨折。pilon骨折固定后，我们使用后外侧皮肤切口将钢板（1/3管型板，或3.5毫米）放置在腓骨外侧。腓骨的固定以增加pilon骨折的稳定性。
6.切口的闭合从伸肌支持带开始，间断的2-0缝线缝合。然后用同样大小的缝线缝合皮下组织，用改良的Algower-Donati间断3-0尼龙缝线缝合皮肤。
7.术后，病人在床上休息48-72小时，患肢抬高。如果伤口看起来满意，病人就开始肢体活动，10-12周只允许10公斤的负重。进行运动范围和肌肉强化训练。为防止术后马蹄畸形，病人穿可拆卸夹板出院。
切口显露情况
患者情况
作者提出的注意事项
2.题目：改良后内侧联合前侧延伸入路治疗复杂胫骨Pilon骨折（AO/OTA43-C）
作者：MathieuAssal,MD,*?AdrienRay,MD,?JeanH.D.Fasel,MD,§andRichardStern,MD
年份及杂志：年JOT
摘要：粉碎性胫骨pilon骨折切开复位内固定的前侧入路设计是为了将粉碎和受累前侧关节面重建到稳定的后柱上。因此，复位后柱，特别维持合适的长度，是至关重要的。对于后侧胫骨pilon骨折的手术入路有不同的观点。对于前侧和后侧重建的时机也没有明确的指示。我们的目标是(1)找到一种更靠近中线的后侧入路，它可以更好地显示胫骨后柱和干骺端/骨干部分的后侧，首先在尸体上，然后到患者，(2)在6名患者的初步研究中，在相同的麻醉下将该入路作为治疗复杂胫骨Pilon骨折(AO/OTA43-C)的后侧和前侧联合入路的一部分。
文中要点：MathieuAssal继续在年JOT发文提出改良后内侧入路。
并指出：
1.改良后内侧入路首先在尸体标本上进行。
2.作者对6例AO/OTA43-C3骨折患者进行了后侧暴露，然后立即进行前侧手术。在所有6名患者中，一个跨越式外固定架临时固定骨折，并在最终手术期间留在原位，作为实现长度和复位的技术辅助。近端的针被放置在一个更前内侧和前外侧的位置，这样就不会干扰病人俯卧。从损伤到最终手术的平均时间为13.0天（范围：11-14天）。
3.手术的第一部分是在病人俯卧的情况下进行的。切口始于跟骨跟腱止点附近，距跟骨边缘内侧1cm，并向近端延伸12cm。浅筋膜打开，暴露跟腱和比目鱼肌远端。跟腱向外侧牵拉，注意保护腱鞘。
4.手术间隙在FHL内侧缘和胫神经之间。FHL向外侧牵拉。随着FHL的进一步牵拉，整个胫骨后侧干骺端区域以及踝关节后关节囊、后侧下胫腓联合和内踝和外踝的后侧面都可以看到。钢板可直接应用于plafond的后部和干骺端。如果需要复位和固定伴随的腓骨骨折，FHL可以在内侧牵拉，腓骨肌腱可以在外侧露出所需长度的腓骨。
5.复位移位和短缩的后侧骨折是直视下完成的，并辅之以提供牵引和维持力线的外固定架。目的是重建胫骨后部解剖结构，特别是要达到适当的长度。我们通常用一个长且小的锁定T型钢板来稳定后柱，但也使用了一个2.7毫米的重建钢板。钢板应足够长，以确保在完整的胫骨近端实现双皮质螺钉把持。pilon平面的远端螺钉应相对较短，以免妨碍前侧复位和固定。当我们对后侧的复位和固定满意后，伤口按常规闭合。皮肤缝合采用Allgower-Donati技术，使伤口边缘接近，而不会产生过度张力。
6.然后病人转为仰卧位进行前侧手术。前侧切口取决于骨折类型。我们有可能采用AO所推广的前内侧入路，或者提供更好的从内侧到外侧的直接显露，如Assal等人所述的延伸入路，如果骨折更为外侧，涉及到Chaput，则前外侧入路是更好的选择。有时，需要结合前路入路，例如压缩暴力伴外翻畸形，可以微创方式插入内侧皮下钢板，同时前外侧入路恢复外侧支撑。pilon的复位是从后向前进行的，因为存在已恢复后侧解剖的优点，在这个模板上我们可以复位和固定前侧Pilon骨折块。
7.术后，患者被固定在一个可拆卸的夹板上，保持踝关节处于中立位置，患肢始终抬高。在第一周内允许最大承重10公斤。缝线在3周后拆除，此时开始被动活动范围运动，术后12周开始全面负重。
改良后内侧入路：
患者情况
注意事项：
3.题目：Pilon骨折切开复位内固定的手术入路策略
作者：MathieuAssal,MD,*?AdrienRay,MD,?andRichardStern,MD
年份及杂志：年JOT
摘要：胫骨Pilon或plafond骨折通常是由旋转和/或轴向的高能量损伤引起的。它们发生在软组织覆盖率相对较低的区域，在决定哪些切口最适合进行切开复位内固定时，常常面临挑战。根据骨折复位和钢板内固定的容易程度，有多种前后入路。一些切口是骨折特有的，也就是说，计划采用有限的pilon入路。但在更复杂的病例中，需要暴露范围更广，因此更广泛的前、后侧入路是有价值的。本文将对不同的手术方法进行综述，重点介绍其适应证和手术技巧。
文中要点：MathieuAssal在年JOT总结了pilon骨折所有的手术入路，同时也是作者对自己提出的两个改良入路的总结。
大家如果有兴趣的话，可以自己从网上下载或者找我要原文，当然，俞光荣老师在年在《中华解剖与临床杂志》上发表了《Pilon骨折的手术入路及解剖》，可以结合着看看，这里不赘述。
4.题目：目的：通过定义后内侧、后外侧和改良后内侧3种不同的入路，探讨后侧柱和后踝的解剖和显露。
作者：MathieuAssal,MD,*?MikiDalmau-Pastor,PT,DPM,?§
AdrienRay,MD,kandRichardStern,MD
年份及杂志：年JOT
方法：尸体解剖，胫骨后踝显露百分率，用应变仪测量神经血管束牵引力。
结果：3种不同的入路均适用于胫骨后踝远端不同部位的显露。应变测量显示，与后内侧(21.5N)和后外侧(16.8N)入路相比，改良后内侧入路(7.0N)对含有神经血管束的皮瓣的牵拉最小。改良后内侧入路(91%)较其他两种入路(后内侧=64%，后外侧=40%)暴露胫骨后踝范围更大。
结论：根据主要骨折块的不同位置，特别是在高能量踝关节和胫骨pilon骨折中，每一种后侧入路都有其适应症，改良后内侧入路比其他两种入路显示更多的后部解剖结构，且对含有神经血管束的的软组织牵拉最小。
文中要点：MathieuAssal在年JOT发表的，其主要目的是为了回答他在年改良后内侧切口与其他后侧切口的比较，作者认为：改良后内侧入路比其他两种入路（后外侧、后内侧切口）显示更多的后部解剖结构，且对含有神经血管束的的软组织牵拉最小。
后外侧入路
后内侧入路
改良后内侧入路
最后，作者提出了本文的局限性：（也许是他的下篇文章的研究内容）
译：我们研究的一个局限性是，它没有定义胫骨远端近端的剥离程度，这可能会导致骨折块变为缺乏血运。显然，应避免过度后侧剥离造成软组织损害，仅为重建后柱的长度和力线不需要过多暴露。
既然看到这里不妨点个在看支持一下吧！
曹亮喜欢我的文章，不妨点个赞啦
