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pilon骨折是指胫骨远端骨折累及到胫骨远端的关节面。以下部分幻灯片来自医院创伤骨科杨朝晖、刘曼、康力世、古金山等

胫骨Pilon骨折目前还没有明确的定义，一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩。常合并有腓骨下段骨折（约75%～85%)和严重软组织挫伤。治疗比较复杂，骨折愈合之后容易出现创伤性关节炎、皮肤坏死、距骨的坏死等并发症。

分析受伤机制表明：跖屈时为胫骨后方骨折块较大;中立位时，垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折;背伸位时胫骨前部和胫骨骨折;外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折;内翻位时，可出现内侧骨折;当轴向暴力和扭转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面嵌插，干骺端粉碎性骨折，关节极不稳定。

根据Rockwood等的理论Pilon骨折包括：（1）踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折；（2）内踝骨折；（3）胫骨前缘骨折；（4）胫骨后面横形骨折。

骨折后T前外侧骨块，W后踝骨折块，V后踝外侧三角骨折块（volkmann）,D冲床样骨块Dic-punch

年Ruedi和Augower的分型的意义在于强调关节面的损伤程度。

Ⅰ型:经关节面的胫骨远端骨折，较小的移位;

Ⅱ型:明显的关节面移位而粉碎程度较小;

Ⅲ型:关节面粉碎移位及粉碎程度较严重。

Ovadia和Beals在此基础上则增加两种类型:Ⅰ型:无移位骨折;Ⅱ型:骨折移位较小;Ⅲ型:关节面骨折伴有几个大的骨折块;Ⅳ型:关节面骨折伴有几个骨折块，同时还有一个较大的干骺端骨缺损;Ⅴ型;关节面严重移位及骨质严重粉碎。Kellam和Wadda根据预后将其分为两型:A型:（旋转型）低能量损伤造成;B型:高能量损伤造成。Mulle提出的分类较全面，能揭示预后情况，但较复杂，分为3型。

汤欣的分型对手术的入路，骨折块的复位指导意义更大，但是还没有获得广泛的专家共识。

X线片除了标准的踝关节正、侧位片还必须有外旋斜位片。只有这样才能很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况。

我建议同时拍对侧的放射片。对侧踝关节X线片的作用既可以排除骨折的存在又可以作为复位的镜像。

CT片能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案和指导手术治疗等，CT较普通X线片有明显的优势。

PILON切开复位内固定（ORIF）原则，包括:（1）恢复腓骨长度并做内固定;（2）重建胫骨远端关节面;（3）干骺端骨缺损的松质植骨（支撑关节面、填补空缺、刺激成骨、促进骨折愈合）;（4）胫骨内侧支持钢板固定，早期功能锻炼，晚负重。

Ruedi报道的病例优良率达85%～90%，认为达到远期满意疗效的关键是关节面解剖复位和坚强内固定，但他们的病例中绝大部分是低能量损伤。

Wyrsch等对于高能量损伤引起的复杂性和（或）开放性骨折有限内固定和外固定结合的治疗手段，并形成了若干现代的治疗观念，主要包括基于软组织损伤的严重程度制定治疗方案、软组织损伤的处理和骨折复位固定分步进行及延期ORIF等。

我强调细致的软组织暴露，骨折块的有限剥离、间接复位，坚强固定后早期活动和晚负重等Pilon骨折手术治疗的“生物学原则”。

治疗目标可以归纳为“3P”，即保护（preserve）骨与软组织活力、进行（perform）关节面的解剖复位、提供（provide）满足踝关节早期活动的固定。

现在的专家共识是：只要关节面粉碎不严重均应行切开复位内固定术。Egol等认为，ORIF可较好地整复胫骨远端粉碎的关节面，对干骺端的骨缺损辅以植骨，能较好地恢复关节面的平整，为功能恢复提供前提，坚强的内固定，术后踝关节可早期活动，减少或延缓创伤性关节炎的发生;对于高能量损伤，ORIF还存在较多的并发症。

Babis等报道优良率仅有40%～45%，并有很高的并发症发生率，他认为ORIF只适合于低能量的损伤，高能量损伤所致Pilon骨折，早期不应该行切开复位内固定术（ORIF），骨折严重程度和未能解剖复位是疗效差的关键所在。

后内侧入路虽然血管神经损伤的风险大，但是骨折固定比后外侧更可靠

微创手术就是用最小的组织创伤，来完成骨折的有效复位和固定，达到治疗效果。手术中一般借助＂C＂形臂的透视定位，在不切开皮肤或者尽量小切口下，复位骨折断端，利用骨折内固定材料，如克氏针、钢板、螺钉、外固定器等，来复位固定骨折。微创手术对组织血管破坏少，对骨折周围的肌肉、骨膜等组织破坏也较小，这就加快了骨折愈合的速度，缩短了康复时间。

并发症还有距骨坏死容易被忽视，必须注意胫骨远端关节面的弧度和平整。

解剖复位，恢复力线和关节面是重中之重，微创植骨，保护血运，保证骨折愈合前钢板不断裂。

骨折的微创手术一般要遵循的几个原则，第一个就是尽量保护骨折端，软组织的血运和骨膜、肌肉等主要的组织，第二个就是采用复位方法的时候，要尽量采用间接复位的方法，而不是直接复位的方法，第三就是微创手术尽量要达到坚强的固定，坚强固定以后，能够允许骨折患者早期的功能活动锻炼。

胫骨三钢板固定仅用于特别严重的骨折，可以保证固定可靠，同时必须注意保护血运，防止骨折不愈合和骨质疏松等并发症。

复杂骨折简单做，保证下肢力线和无旋转，内外旋小于5度，成角小于10度。简单骨折仔细做，关节面台阶小于2毫米。

螺钉固定内踝和下胫腓关节，没有放置钢板，保护血运，可以促进骨折早期愈合。但是影响早期功能锻炼，必须在专业医生指导下进行早期功能康复训练。

前外侧钢板，一个切口同时解决腓骨，是临床上应用最多的方法。

首先第一步必须是恢复腓骨长度，然后内侧钢板固定胫骨，根据术前放射片和CT分析可以不固定下胫腓关节。