白癜风治疗方法 http://m.39.net/pf/a_5066150.html撰文：蒋熠飞审阅：郑灿镔精确的骨折分型诊断、合适的手术选择是髋臼骨折患者良好预后的前提，但髋臼骨折的分型和治疗对骨科医生来说非常具有挑战性。Judet-Letournel分类系统自提出以来，已被广泛应用于髋臼骨折的诊断。该分类系统以柱为基本概念，将髋臼分为前后两柱，在此基础上将骨折分成5种简单型和5种复杂型。然而，越来越多的证据表明这种分类的不完整性以及复杂性，这可能会影响其临床应用[1-4]。Letournel-Judet分型将将髂耻线断裂定义为前柱骨折，髂坐线断裂定义为后柱骨折，但是横行、T型等骨折类型的骨折涉及髂耻线及髂坐线却未被定义为双柱骨折；有一种特殊髂骨连带关节面的骨折类型，其X线片显示髂耻线与髂坐线均完整，LenarzCJ等根据“双柱理论”将其定义为“真骨盆环完整的高位前柱骨折”，而Letournel却将其归纳为后上型后壁骨折；前方+后半横行的骨折线形态为“Y”形，与T型骨折类似，临床上往往难以区分；此外，Letournel-Judet分型未纳入前柱+前壁、T型+后壁等骨折类型。上述弊端给髋臼骨折的明确诊断带来一定的困难，影响骨科同仁之间的交流；且Letournel-Judet分型并未对各型骨折的手术入路选择提供指导，故其临床应用存在一定的局限性。年11月20日，医院张英泽院士与侯志勇院长团队在骨科国际顶级期刊《TheJournalofBoneandJointSurgery》(IF=4.)发表了题为“Three-ColumnClassificationforAcetabularFractures.IntroductionandReproducibilityAssessment”的文章提出髋臼骨折三柱分型系统。该研究通过对髋臼骨折患者的影像学资料进行回顾性分析，介绍了一种新的髋臼骨折三柱分类系统，并评估其可靠性和可重复性。该研究通过回顾性分析7个一级创伤中心的例髋臼骨折患者的临床资料，重新定义了髋臼的柱与壁，并提出了新的髋臼骨折分型。在三柱分型中，髂骨支被定义为顶柱，耻骨支被定义为髋臼前柱,坐骨支被定义为髋臼后柱，髂骨的内侧部被称为支撑柱；顶柱和前柱之间的连接处定义为前壁，顶柱和后柱之间的连接处定义为后壁，前柱与后柱交界处为内壁，髋臼顶作为维持髋关节稳定的重要结构，被定义为顶壁（如图1所示）。图1：1，前柱；2，后柱；3，顶柱；4，支撑柱；5，前壁；6，后壁；7，内壁；8，屋顶墙。图1-A为髋臼三柱示意图；图1-B为髋臼四壁的相关区域。该研究髋臼骨折分为3型。A型损伤（图2）定义为累及单柱或壁的骨折，B型损伤（图3）定义为累及2柱或壁的骨折，C型损伤（图4）定义为累及三柱柱或壁的骨折。其中，A型损伤可以分为前柱或壁骨折（A1）、后柱或壁骨折（A2）、顶柱或壁骨折（A3），对于骨质疏松症患者，由低能量创伤引起的基本内侧壁骨折被定义为A4型损伤；B型损伤分为顶前柱骨折（B1）、前后柱骨折（B2）；C型损伤可细分为基本的三柱骨折(C1)、合并后壁骨折的三柱骨折(C2)和复杂的三柱骨折(C3)，具体分型如表1所示。同时该团队还根据随访的髋臼骨折的治疗方案归纳出了三柱分型系统中不同髋臼骨折类型与手术入路的关系（表3）。图2：A1.1：前壁骨折；A1.2：前柱骨折；A1.3：复杂前柱骨折；A2.1：后壁骨折；A2.2：后柱骨折；A2.3：复杂后柱骨折；A3.1：顶壁骨折；A3.2：顶柱骨折；A3.3：复杂顶柱骨折。图3：B1.1，完整的顶-前柱骨折；B1.2，分离的顶-前柱骨折；B1.3，复杂的顶-前柱骨折；B2.1，完整的前后柱骨折；B2.2，分离的前后柱骨折；B2.3，复杂的前后柱骨折。图4：C1,单纯性三柱骨折，C2,三柱合并后壁骨折，C3，复杂三柱骨折。表1：髋臼骨折的三柱分型通过4名低年资骨科医生（有5-10年创伤骨科经验）比较使用该分类法与Judet-Letournel分类法对髋臼骨折分型的准确性来对该分类法进行可重复性分析。结果该研究共纳入名患者，该分类法与手术入路选择有关（表3），并且该分类方法纳入了Judet-Letournel分类系统未能识别的髋臼骨折类型（图5）表3：三柱分型系统中不同髋臼骨折类型与手术入路的关系。图5：Judet-Letournel分类系统定义，但在三柱分类系统中被特别定义的骨折。A：前柱前壁骨折(A1.3)。B、C：顶壁骨折(A3.1)。D、E：顶柱骨折(A3.2)。F：复杂顶柱骨折(A3.3)。G：横形合并前壁骨折(B2.3)。H、I：T型合并后壁骨折(B2.3)。结果显示例(20.33%)患者无法使用Letournel-Judet分型进行诊断，仅有3例(0.29%)患者未接纳入三柱分型;通过对比低年资医师使用两种分类系统对髋臼骨折分型判断的准确性中可以看到三柱分型不同观察者诊断一致性(Interobserveragreement)及观察者内一致性(Intraobserveragreement)的x值分别为0.及0.，均高于Letournel-Judet分型的相关指标，三柱分型系统有更高的准确性（表4、5）表4：三柱分型系统和Letournel-Judet分型不同观察者诊断一致性比较表5：三柱分型系统和Letournel-Judet分型观察者内一致性比较骨折分类系统的目标是合理估计损伤的严重程度，便于同事之间的沟通。理想的分类系统应包括大多数骨折类型，应易于理解和掌握，具有令人满意的可靠性，并可以指导外科手术[2、5]。该研究在总结JuderLetournel分型经验和分析髋臼解剖结构的基础上，提出了三柱分型。一些Judet-Letournel分类不含括的病例，如T型合并后壁骨折、横形合并前壁骨折，可以用新的分类系统进行分类，这弥补了Judet-Letournel分类法的不完全性和理解困难等缺点。三柱分类系统对手术入路的选择有指导性（如表3所示），如：累及顶柱或顶壁的损伤可通过髂窝和Kocher-Langenbeck(K-L)入路处理；前柱或壁的脱离可通过髂腹股沟和Stoppa入路处理；后柱或壁的脱离可通过KL入路处理，对于复杂的骨折可以通过联合入路处理[6-7]。原文指出该研究有一定的局限性，各种骨折的概率并不能代表所有髋臼骨折患者的特征。没有对相对预后价值和术后临床结果进行评估以及学习曲线在该研究中没有被强调。该文章还同期邀髋臼骨折治疗领域的专家，来自休斯敦UTHealth毕业于美国西南医学中心的JoshuaL.Gary教授撰写了题为“APotentialStepForwardinClassifyingAcetabularFracturesIfSurgeonsAreOpentoChange”的评论性文章，认为该分型揽括了Judet-Letournel分类法没有的类型，可作为补充，但仍需进一步深入研究。研究亮点在于纳入了超上千例患者，并做了一致性研究，但一致性研究最好也纳入高年资髋臼专家的评价分类分析，才能更好地得出分类对不同医生的适用普适性，最后没有随访预后结果的分析，成为一个小遗憾。最后文章结论认为基于髋臼解剖特征的三柱分类法具有比Judet-Letournel分类法更高的可靠性。三柱分类法中的某些骨折类型通常与手术入路相关。这种新的分类系统可以作为传统的Judet-Letournel分类系统的补充。原文链接：
