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作者：虎群盛，未经授权禁止转载
它究竟在哪里？有什么影响？发生外侧壁骨折时如何治疗？
在股骨转子间骨折的诊断和治疗中，一般认为股骨内侧壁、小转子、股骨距是决定骨折稳定性的重要因素，但是随着解剖学和生物力学的研究发展，股骨外侧壁也受到越来越多的重视。外侧壁不仅影响骨折复位、手术方法的选择，同时也会影响术后疗效。
本文根据国内外文献对外侧壁做一些介绍。
一、外侧壁概念年以色列骨科医生Gotfried首次提出外侧壁的概念，他发现所有DHS失败病例在置入内固定时出现了外侧壁破裂，导致术后股骨近端骨折向外移位，股骨头颈塌陷，拉力螺钉切出。他认为需要根据外侧壁是否完整来进行内固定方式的选择，在术中应尽量不要破坏外侧壁的完整。
二、外侧壁的解剖位置Gotfried提出了外侧壁的概念，他认为外侧壁是股骨干的近端延伸部分，但并没有给出确切的范围。其后，Haq等的文献将股骨外侧壁限定为股骨颈上下缘切线与股骨外侧相交之间的股骨外侧皮质；而张世民、马卓等则认为股骨外侧壁为股骨外侧肌嵴与小粗隆下缘水平之间的股骨外侧皮质。也有人认为从大转子顶点向下2.5cm内为外侧壁。
目前，股骨近端外侧壁解剖区域划分仍不明确。
图1Haq外侧壁解剖位置示意图（引自中华临床医师杂志电子版）
三、外侧壁骨折的原因1、原发性：
多由骨折时的间接暴力造成。
2、医源性：
（1）外侧的骨折线在大粗隆穿出的部位太低，近侧剩余的皮质太短，在钻头颈螺钉孔时容易发生骨折；
（2）软组织过度剥离，外侧壁失去股外侧肌的保护作用；
（3）使用DHS内固定时，所钻的拉力螺钉通道与侧板套筒的角度不完全匹配，插入或者锤入侧板套筒时因杠杆作用，内固定将外侧壁撬裂；
（4）头颈钉入钉点位置不佳。忽视了导针在外侧壁的入口位置，粗大钻头偏心钻孔导致外侧壁骨折。
四、外侧壁的临床意义外侧壁在股骨转子间骨折术前复位、手术方式的选择及术后内固定稳定性及治疗效果上扮演着重要的角色。
（1）完整的外侧壁可以支撑股骨头颈骨块，允许头颈骨折块沿轴向向外有限的滑动，让骨折接触紧密促进愈合。
（2）维持复位。当骨折紧密接触后，外侧壁能维持复位，防止头颈骨块的旋转和内翻，避免复位丢失和手术失败。
（3）髓内钉固定时的支撑作用。当使用髓内钉固定时，外侧壁作为头颈螺钉3点受力的外侧作用点，起到支撑作用，减轻股骨头和髓内钉相连处的杠杆应力，防止螺钉的切出和髓内钉的弯曲断裂。
（↑休息一下↑）
五、外侧壁骨折的分型1、Gotfried分型：按照外侧壁结构的完整与否，将股骨转子间骨折分为3型。
（1）外侧壁完整型：相当于AO分型中的31-A1型和31-A2.1型骨折，大转子结构完整，是稳定的顺转子间骨折；
（2）外侧壁危险型：相当于31-A2.2型和31-A2.3型骨折，骨折累及小转子和部分大转子的不稳定型顺转子间骨折；
（3）外侧壁破裂型：相当于31-A3型，骨折线从股外侧肌嵴以远穿出。
2、顾海伦分型：根据外侧壁骨折的影像学特征，将外侧壁骨折分为3型：
Ⅰ型为单纯外侧壁粉碎骨折，复位后内侧存在支撑；
Ⅱ型为外侧壁劈裂，复位后外侧存在支撑；
Ⅲ型为外侧壁及内侧均粉碎性骨折，复位骨折后内外侧均无支撑。
图2顾海伦外侧壁分型示意图（引自中华创伤骨科杂志）
六、合并外侧壁骨折时转子间骨折的治疗选择无论是髓外固定系统还是髓内固定系统，头颈螺钉都需要从外侧壁进入股骨的头颈部，外侧壁的完整性直接影响内固定的稳定性。
参考Gotfried分型的治疗选择：
（1）外侧壁完整型股骨转子间骨折，该型骨折外侧壁结构完整，适合于从外侧壁向股骨头颈部置钉，DHS系统曾是该类型骨折固定的金标准。此类骨折也可以使用髓内固定系统。目前尚无资料证明对于该类型骨折髓外固定系统和髓内固定系统在疗效上有何差异。
（2）外侧壁危险型股骨转子间骨折，骨折线顺向累及到了小转子及部分大转子，属于不稳定性骨折。DHS有使外侧壁破裂而导致骨折转变为A3型骨折的风险。临床医生在术前评估中需高度重视这一危险因素，选择髓内固定系统或者重建外侧壁的钢板系统。
（3）外侧壁破裂型股骨转子间骨折，骨折线逆向经股外侧肌嵴穿出，属于不稳定性骨折，此类骨折大转子顶端完整，治疗上首选髓内固定系统，也可以选用可以固定所有骨折块的钢板系统，不建议使用DHS。
参考顾海伦外侧壁分型的治疗选择：
I型骨折，应该避免向外引起医源性外侧壁粉碎。手术要点在于通过手术稳定大转子外侧壁，因外侧壁损伤位置高，克氏针临时固定，PFNA固定骨折后采用螺钉固定外侧壁结构。
Ⅱ型骨折，通过钢缆重建稳定外侧壁后行PFNA内固定；手术要点在于利用原始外侧壁骨块，通过钢缆重建外侧壁，把不稳定型转子间骨折变为稳定型骨折。
llI型骨折，外侧壁无法重建，强调先行克氏针临时复位颈干角和冠状位后再采用髓内钉内固定。
七、小结完整的外侧壁可以支撑股骨头颈骨块，防止螺钉退出，对于内固定的稳定性具有重要作用。在处理转子间骨折时，骨科医师都应利用影像学资料充分了解和评估外侧壁的情况，选择合理的治疗方式，术中注意保护外侧壁，从而提高临床疗效。
参考文献：略
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