作者：上海交通医院创伤骨科王琦
来源：国际骨科学杂志年5月第39卷第3期
桡骨远端骨折为常见骨折，其畸形愈合发生率较高，且多数预后不良。畸形愈合是指骨折断端发生短缩、旋转或成角连接等异常愈合，进而引发疼痛、活动范围受限等并发症，常需手术治疗。以往文献报道，桡骨远端骨折行保守治疗畸形愈合发生率约23．5％，行手术治疗发生率约10．1％。桡骨远端骨折畸形愈合按照发生部位可分为关节内畸形愈合、关节外畸形愈合和关节内外畸形愈合。其中，关节外畸形愈合最为常见，表现为矢状关节面掌倾角丢失、冠状面尺偏角丢失及尺骨变异值增大。桡骨远端骨折畸形愈合的影像学复位标准见表1。
桡骨远端骨折畸形愈合的生物力学影响
桡骨远端骨折畸形愈合包括：桡骨短缩、桡骨尺偏畸形和桡骨背侧成角畸形。远端桡骨承受了80％的轴向负荷，桡骨短缩可导致腕关节的应力改变，进而产生疼痛、活动度减少等症状。桡骨短缩4～5mm是出现腕关节不适症状的临界值。桡骨短缩为2．5mm时，三角纤维软骨韧带会变得紧张，导致尺骨应力增加18％～42％，对远端尺桡关节造成损害；桡骨短缩约4．7mm时，将导致腕关节疼痛；桡骨短缩为6～8mm，可诱发尺骨撞击综合征；若桡骨短缩达10mm，前臂将丧失47％的旋前角度及29％的旋后角度。桡骨尺偏畸形可导致握力和前臂旋转活动度减小，并使腕关节应力分散。当尺偏角＜15°时，腕关节功能将受到影响，此时应考虑手术治疗。背侧成角畸形是最常见的桡骨远端骨折畸形愈合，可导致尺骨应力增加。桡骨关节面从10°掌倾到45°背倾的过程中，尺骨负荷将从21％升至67％。桡骨背侧成角（20°～30°）还会引起三角纤维软骨及腕骨间关节不适，造成桡腕关节旋转异常。当背侧成角＞20°时，提倡行截骨术治疗。
手术适应证及手术时机
对桡骨远端骨折畸形愈合患者行手术治疗，不仅要考虑患者对握力、腕部活动范围等功能的需求，也要将畸形解剖结构纳入考虑。适应证包括：①有疼痛症状，腕部功能障碍与相应的腕部畸形相符；②术前影像学检查无明显的桡腕关节损伤；③符合以下影像学标准之一：尺偏角＜15°、掌倾角＞25°、背倾角＞20°、尺骨变异＞5mm、关节内移位＞2mm；④活动度下降；⑤外观畸形。
随着手术技术的提高，矫正性截骨术用于桡骨远端骨折畸形愈合已无年龄上限，骨质疏松及老年患者必要时也可应用。但是，该术式不适用于儿童，因儿童的远端桡骨具有巨大的重塑潜力。对桡骨远端骨折畸形愈合一般提倡尽早手术治疗。因骨折后4～8周内，骨痂易去除，可利用原有骨折线标志，使解剖复位更易达到。而且，早期软组织挛缩程度较轻，对骨折复位矫形的影响较小。此外，关节内骨折患者畸形愈合后，更易形成骨关节炎，且易损伤三角纤维软骨复合体，而相应韧带的损伤或挛缩畸形也会极大增加截骨矫形难度。
不同畸形愈合的手术处理
桡骨远端骨折畸形愈合按发生部位可分为关节内、关节外及关节内外畸形愈合，关节外畸形愈合又分为背侧移位畸形和掌侧移位畸形，关节内外畸形愈合主要见于远端桡尺关节失常，不同的畸形愈合手术处理方法不同。
背侧移位畸形应用髂骨或桡骨移植技术行开放性楔形截骨术是治疗桡骨远端骨折畸形愈合的常用方法。在早期，Jupiter等的回顾性临床研究证实，通过植骨治疗，患者腕部握力和功能活动范围都有巨大改善。开放性截骨术多采用背侧入路，其优点在于能很好地评估骨折移位方向，并可在背侧直接进行植骨，但也存在背侧钢板固定易导致肌腱激惹等缺点。如今，得益于新技术的快速发展，新型角稳定钢板可通过掌侧固定的方法替代背侧入路开放性截骨术。该方法能提供更大的钢板固定空间，减少对周围软组织的破坏，并允许术者使用松质骨进行移植。
另一种新技术是计算机辅助的桡骨远端闭合性楔形截骨术。采用该技术可减少植骨率，且术中创伤小，恢复快，术后发生骨关节炎的风险也比较低。Posner等的临床研究对14例平均年龄40岁的背侧移位畸形患者行闭合性楔形截骨术，术后随访证实，该术式在减轻患者疼痛及恢复腕部活动方面有明显改善。但该术式对患者握力恢复效果不佳，主要适用于老年、骨质疏松及固定困难的患者，而对运动员、重体力劳动者等对腕关节功能要求较高的患者则不适用。
以往的经验认为，单纯的闭合性楔形截骨术并不能很好地纠正尺骨差异值，患者术后易产生“尺腕撞击综合征”症状。因此，早期的手术治疗时会先行尺骨头切除术，但这会造成尺骨残端半脱位及桡尺关节不稳定。目前，行尺骨截骨术时多保留桡尺远侧关节和三角纤维软骨韧带。这样处理可在有效治疗尺偏痛及“尺腕撞击综合征”的同时避免尺骨残端半脱位及关节不稳定的发生。
掌侧移位畸形与背侧移位畸形相比，掌侧移位畸形骨折端撞击力较小，干骺端骨量损失也较少，一般不需行植骨治疗。处理掌侧移位畸形最常见的方法是掌侧开放性楔形截骨术。Shea等的回顾性临床研究详细描述了该术式，研究证实，采用该术式患者术后握力、前臂旋转及腕伸等功能均有显著改善。
掌侧移位畸形的另一种治疗方法为滑行截骨术。术中主要采用掌侧入路，用倾斜的截骨方法处理原始骨折，以增加断端接触面积加速骨折愈合。该术式也可采用新型骨折拉力螺钉进行轻微的加压闭合，这样处理不仅能降低骨折的不愈合率，而且患者的握力、活动度和术后功能都有极大改善。
下尺桡关节异常桡骨远端骨折时，下尺桡关节的不协调和固定不良可造成前臂旋转不良和疼痛。因此，对局部来源的尺侧疼痛应仔细评估。当患者出现下尺桡关节脱位时，可考虑手术治疗，根据患者年龄、职业、优势手及病变严重度等情况，选择Sauvé－Kapandji手术或尺骨头替代治疗。
以尺骨头替代行关节成形术可提供理想的术后恢复结果和功能状态。尺骨头切除术后，尺骨头假体可以有效为腕部提供支撑力并防止尺桡关节不稳定。van Schoonhoven等的临床研究显示，采用尺骨头替代治疗行关节成形术对维持关节稳定性、提高患者腕部功能起到非常重要的作用。但该技术尚未完善，还需进行更多的术后随访研究以了解远端尺骨头假体的使用寿命。随着材料学的发展，尺骨头替代治疗可更好地维持尺骨对腕的支持作用，有效避免下尺桡关节不稳发生。尺骨头假体还可用于环状韧带重建术，用于Sauvé－Kapandji手术后尺桡关节冲击痛患者的治疗。
年轻患者一般不采用全关节置换，而选用Sauvé－Kapandji手术。Sauvé－Kapandji手术一般指在尺骨远端切除一段骨块造成假关节，同时行下尺桡关节的关节固定术。该术式可最大限度地维持三角软骨纤维韧带、尺腕关节等生理结构的完整性，最大程度保留前臂旋转度，满足患者对腕和前臂功能的需求。Minami等的研究证实，该术式也可以有效治疗类风湿性关节炎、退行性骨关节炎、创伤性骨关节炎等造成的下尺桡关节紊乱。但是，遗留的尺骨残端可能产生冲击症状，引起患者不适。
对腕关节功能要求不高的患者，可考虑尺骨头切除术或以介入的方法实施半切除术。患有远端尺桡关节骨关节炎的老年患者，多建议行尺骨头全切术。但激进的尺骨切除（＞30mm）可导致尺桡关节的不协调碰撞，引发腕部疼痛、活动障碍等症状。此外，未经处理的尺骨残端会形成局限而有力地冲击，对三角纤维软骨复合体造成极大损害，也易引起尺骨冲击症状，造成腕骨囊性变甚至骨坏死等。因此，对尺骨残端需进行球型处理，手术过程中，应特别
