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本文将介绍外侧壁与冠状位骨折线关系，及其对骨折稳定性判断和骨折分类的作用。
我们已经介绍过关于外侧壁三方面的争议和学术观点——外侧壁的厚度、外侧壁的高度、外侧壁骨折地图。
在转子间骨折中，往往存在冠状位骨折并且发生率较高。冠状位的骨折形态可能会改变转子间骨折的分类。本文将介绍外侧壁与冠状位骨折线关系，及其对骨折稳定性判断和骨折分类的作用。
转子间骨折中的冠状位骨折线
根据3D-CT重建技术所得到的影像学图像，我们对于股骨转子间骨折的形态学认识愈发全面，能够发现许多X线片获取不到的信息。实际上，股骨转子间骨折大多存在冠状位骨折线，只是之前由于很难获得优质的股骨近端侧位片，才被我们所忽视。
早在年，Boyd-Griffin分型中就提及到冠状位骨折，其中II型为粉碎骨折，主要骨折线仍顺转子间走行，骨皮质有多处碎裂，且存在冠状面骨折线，复位更难。（图1）
▲图1股骨近端骨折的Boyd-Griffin分类
年，ChoJW等在文献中报告，通过X片发现，在股骨转子间骨折中：
冠状位骨折线的发生率为37.8%；
通过CT影像观察到的发生率高达88.4%；
在A2型骨折中发生率最高，达到94.5%。（图2）
▲图2A2型股骨转子间骨折的冠状位骨折线
冠状位骨折线与外侧壁
下图（图3和图4）总结了股骨转子间骨折冠状位骨块的累及情况。
▲图3股骨转子间骨折冠状位骨折线穿出点的位置：a.大转子b.小转子c.后内侧皮质
▲图4股骨转子间骨折冠状位骨折线穿出点的位置示意图：1.大转子2.小转子3.后内侧皮质
根据冠状位骨块的累及情况，进一步划分为2种类型6种亚型（详见表1）：
简单骨折，包含3个亚型：
——单纯大转子骨块
——大-小转子骨块
——大小转子连同后内侧皮质骨块
粉碎骨折，包含3个亚型：
——大转子和小转子两个骨块
——大转子骨块和小转子连同后侧皮质骨块
——大小转子整体骨块和后内侧皮质骨块
其中，大转子冠状位骨块往往累及部分外侧壁（即后外侧）。
▲表1股骨转子间骨折AO/OTA各种分型的冠状位骨折线特征
从研究结果中可以看出，在冠状位上只有单纯的大转子骨块时，外侧壁才是完整且安全的，其余情况外侧壁都是危险的或已经损伤的。
冠状位骨折线相关的骨折分型
冠状位骨折线在股骨转子间骨折中是广泛存在的，由于对冠状位骨折线的认识，不稳定骨折的范畴可能会扩大，部分A1型骨折可能也不稳定，甚至A1型骨折也需重新明确定义。
年，TanBY等提出外上方缺损对股骨转子间骨折稳定性的影响不容忽视，而且常常成为术中的技术陷阱。
也有不少学者将冠状位骨折线纳为新的分型特征，日本学者FutamuraK等和我国的李开南教授就此做出了新的分型尝试。
FutamuraK提出的外侧壁骨折亚型分型（图4）：
a.沿转子间线
b.小转子骨块（后内侧缺失）
c.大转子骨块（后外侧缺失）
d.“香蕉型”（骨块同时累及大小转子）
▲图4FutamuraK提出的外侧壁骨折亚型分型
李开南教授提出的六部分骨折分型方法（图5）包括：
头颈骨块
大转子
小转子
股骨近端前外侧
股骨近端后外侧
股骨干
▲图5李开南教授提出的六部分骨折分型方法
冠状位骨折线与外侧壁损伤分类
冠状位骨折线在股骨转子间骨折中的发生率高达约90%，且冠状位骨折线往往累及外侧壁后部，髓内钉固定时，主钉近端常部分裸露于骨质外。
马卓等认为，除了像AO分型、Evans-Jansn分型等基于正位判断股骨转子间骨折的稳定性外，还应该联合侧位、多角度判断骨折的稳定性：
鉴于外侧壁对股骨转子间骨折稳定性的重要作用，可以把外侧壁类比于关节面，根据侧面外侧壁的损伤情况将其分为完整型、部分损伤型、完全损伤型3种类型（图6）。
伴有冠状位骨块的外侧壁危险型骨折，就属于外侧壁部分损伤型，外侧壁破裂型属于外侧壁完全损伤型，这二者均属于不稳定类型。
▲图5侧位外侧壁损伤分型：A.完整B.部分损伤C.完全损伤
研究方向
冠状位骨块的存在毋庸置疑。一系列问题需要在今后的临床研究中逐一证实：
以往容易被忽视的骨块对骨折稳定性的影响有多大
是否需重新评定股骨转子间骨折稳定性的标准，有待进一步的验证
更加细化的分型方式是否会带来手术及内固定方式的改变
冠状位骨块有没有必要进行复位收拢甚至固定
参考文献：
[1]BoydHB,GriffinLL.Classificationsandtratmntoftrochantricfracturs.ArchSurg，,58:–66.
[2]ChoJW,KntWT,YoonYC,tal.FracturmorphologyofAO/OTA31-Atrochantricfracturs:A3DCTstudywithanmphasisoncoronalfragmnts.Injury,,48(2):-.
[3]TanBY,LauAC,KwkEB.Morphologyandfixationpitfallsofahighlyunstablintrtrochantricfracturvariant.JOrthopSurg(HongKong),,23(2):-.
[4]FutamuraK,BabaT,HommaY,tal.Nwclassificationfocusingonthrlationshipbtwnthattachmntofthiliofmoralligamntandthcoursofthfracturlinforintrtrochantricfracturs.Injury,,47(8):-91.
[5]MaZ,YaoXY,ChangSM.Thclassificationofintrtrochantricfractursbasdonthintgrityoflatralfmoralwall.Injury,,48(10):-8.
[6]郑颖捷,导师:李开南.基于计算机技术对股骨转子间骨折六部分分型的相关研究[D]:[硕士学位论文].遵义:遵义医学院,.
附文：Ja-Woo,Cho等发表论文的争论
针对Ja-Woo,Cho等年发表在Injury的论文，有读者评论LETTER-TO-EDITOR：
时间:Oct作者：MaZ,YaoXZ,ChangSM.
来源：MaZ,YaoXZ,ChangSM.Thclassificationofintrtrochantricfractursbasdonthintgrityoflatralfmoralwall:Lttrtothditor,FracturmorphologyofAO/OTA31-Atrochantricfracturs:A3DCTstudywithanmphasisoncoronalfragmntsInjury,,48(10):-.
原文：
DarEditor,
WithgratintrstwradtharticlbyChoJWtal.ntitld“FracturmorphologyofAO/OTA31-Atrochantricfracturs:A3DCTstudywithanmphasisoncoronalfragmnts”.Inthconclusionoftharticl,coronalfragmntsofintrtrochantricfractursarobjctivlyprsntandhavahighincidnc[1].
Itisprovnthat3D-CTplaysanimportantrolinntirlyanalyzingmorphologyofintrtrochantricfracturs.Thnwknowldgofmorphologyofcoronalfragmntsmaychangthclassificationofintrtrochantricfracturs.
Whavsomviwaboutthclassificationofintrtrochantricfractursaftrradingthisarticl.Inthrsult,10cassofA1havtwopartGratTrochatrandLssrTrochatrcoronalfragmnts[1].AccordingthAO/OTAclassification,postromdialfragmntwithlssrtrochantrinprtrochantricfracturisthcharactristicofthtyp31-A2.
ItmansthatprtrochantricfracturisthtypA2ifithaslssrtrochantrfragmnt.Thus,wconsidrths10casswithtwopartGratTrochatrandLssrTrochatrcoronalfragmntsasA2rathrthanA1.Inouropinion,thtypA1fracturmayhavonlysinglcoronalfragmnt.InthAO/OTAclassification,31-A1issimplprtrochantricfracturwithonlytwofragmnts.
Bythisarticl,ahighincidncofcoronalfragmntsinintrtrochantricfracturincludingthtypA1isknown.Thdscriptionofthtyp31-A1mayndtobrvisd.ThclassictypA1fracturhasalowincidnc.
Th31-A1fracturswithGLTcoronalfragmntonlyhavasmallrmainingantriorportionoflatralfmoralwallinfact.Thlatralfmoralwallofthistypispartiallyfracturd.Thrfor,thyarunstablprtrochantricfracturs.Inothrwords,notallofthtypA1fractursarstabl.Anwclassificationfocusingonthrlationshipbtwnthattachmntofthiliofmoralligamntandthcoursofthfracturlinforintrtrochantricfracturswasmntiondbyusing3D-CT[2].Coronalfragmntsofintrtrochantricfracturswralsoobsrvd.
Maybitistimtochangthpastclassificationofintrtrochantricfracturs.ByChoJWtal.coronalfracturlinsstartatthtrochantricsummitandxitithrthroughintrtrochantriccrst,thlssrtrochantr,orthpostromdialcortx[1].Whncoronalfracturlinxitsthroughthlssrtrochantrorthpostromdialcortx,thlatralfmoralwallispartiallyfracturd.
WtrytodividintrtrochantricfractursbasdonthintgrityofLatralFmoralWallintothrgroups(Fig.1).GroupAfracturshavthintactlatralfmoralwall,withGratTrochantrcoronalfragmntornot.GroupBfractursarpartiallatralfmoralwallfracturs.GroupCfractursar
