本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第9期
载距突是跟骨的一个特殊结构，在支撑体质量和传递应力的过程中具有重要作用[1,2]。有学者[1]通过对有限元分析载距突螺钉内固定在SandersⅡ型跟骨骨折的生物力学分析表明，载距突螺钉内固定治疗跟骨骨折更符合生物力学的稳定性，可以对治疗跟骨骨折辅助固定载距突提供一定的理论基础。切开复位内固定治疗跟骨骨折时，应通过外侧钢板将螺钉置入载距突，使塌陷的后关节面得到有效的支持固定。但术中通过外侧钢板向载距突置入螺钉必然延长手术时间，增多术中透视次数，还可能会增加跟骨内侧结构损伤的风险[3]。在常规螺钉导向器辅助的手术中，载距突螺钉的定位仅凭手术医生经验确定，这样就不可避免地产生人为因素的误差，增加螺钉置入载距突的次数，导致载距突螺钉定位不满意，从而影响手术效果。本文通过与普通载距突螺钉导向器进行比较，探讨自行研制的跟骨载距突螺钉导向器辅助固定跟骨关节内骨折的效果，报告如下。
资料与方法一、器械介绍
跟骨载距突螺钉导向器（中国专利号：CNA）的组成：定位板、导向孔、定位孔、凹槽及手柄。其中定位板1厚度≥7mm，定位板1上具有与跟骨Gissane角两边相对应的第1侧边11和第2侧边12，第1侧边11和第2侧边12之间夹角为°~°；定位板1上设有贯通的导向孔13，导向孔13与第2侧边12之间距离为15~25mm，对应于跟骨中立位状态；导向孔13的轴线相对于水平面向上倾斜23°~27°后，再相对于铅垂面向前倾斜28°~32°。定位孔有5个（H、I、O、J、K），其中4个（H、I、J、K）定位孔依次连接后形成平行四边形，并且将这4个定位孔的中心点与载距突连线形成四棱锥结构；剩余1个定位孔（O）位于该平行四边形的中点位置。定位板朝向跟骨的第1表面上设有与跟骨相适配的凹槽14，该凹槽12贯通于第1表面；定位板上设有方便医生手术时握持的外凸手柄2（图1）。
二、一般资料
病例纳入标准：2周内的闭合性新鲜骨折，按照Sanders分型为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的骨折。病例排除标准：①妊娠或哺乳期妇女；②单纯跟骨无移位骨折者；③单纯跟骨的撕脱性骨折；④合并严重心脑血管、肝、肾、造血系统和内分泌系统疾病、精神病；⑤合并颅脑、胸腹及其他部位严重损伤患者；⑥开放性骨折；⑦严重的复合伤。
回顾性分析年5月至年10月采用自行研制的跟骨载距突螺钉导向器辅助治疗的20例跟骨关节内骨折患者（A组）资料，并与同期采用普通螺钉导向器固定治疗的20例跟骨关节内骨折患者（B组）资料进行比较。A组：20例24足，男18例，女2例；年龄17~75岁，平均44.9岁；骨折根据Sanders分型：Ⅱ型8足，Ⅲ型12足，Ⅳ型4足。4例患者为双侧跟骨骨折；2例患者合并腰椎骨折并不全瘫痪。致伤原因：高处坠落伤14例，交通伤6例。B组：20例22足，男18例，女2例；年龄19~78岁，平均49.6岁；骨折根据Sanders分型：Ⅱ型6足，Ⅲ型12足，Ⅳ型4足。2例患者为双侧跟骨骨折；其中1例合并腰椎骨折并不全瘫痪，1例合并腓骨骨折。致伤原因：高处坠落伤16例，交通伤4例。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义（P0.05，表1、表2），具有可比性。所有患者术前常规摄跟骨侧位、轴位X线片及三维CT扫描并重建。抬高患肢，对有明显张力性水泡者抽吸泡内液体，待肿胀消退，水泡愈合后行手术治疗。对有感染者，入院后立即外用抗感染药物进行治疗，待感染控制后行手术治疗。三、手术方案
A组：采用外侧L形切口充分显露手术视野，将导向器放于跟骨外侧，导向器上边缘（第1侧边11与第2侧边12）与跟骨后关节面边缘对齐，可根据导向器上边角度（第1侧边11与第2侧边12）复位，使得后关节面达到正常跟骨Gissane角。两定位孔（4个定位孔中随机选2个）打入2枚克氏针，使导向器与跟骨固定。通过导向孔打入导针，术中C型臂X线机透视观察跟骨复位情况并观察导针准确性；将导向器撤除，将钢板放于跟骨外侧，根据需要选择适合钢板螺钉孔套入导针，将导针拿出，测深后顺孔方向拧入载距突皮质骨螺钉，根据三角形固定原则打入其他螺钉。根据复位后骨质缺失情况，部分患者选择硫酸钙人造颗粒骨植骨充填，C型臂X线机透视检查跟骨形状和各项复位指标恢复情况及内固定位置情况（图2)。B组：采用外侧L形切口，3枚克氏针分别从皮瓣下固定于外踝、距骨和骰骨上，充分显露手术视野，尽量直视下恢复跟骨B?hler角、Gissane角及跟骨的高度及塌陷的关节面时，再重建距下关节面及恢复跟骰关节的对合关系，少部分患者术中复位后见残腔较大，给予硫酸钙人造颗粒骨植骨充填，多数患者在固定时螺钉支持，固定载距突时，通过常规的螺钉导向器辅助固定跟骨的载距突，主要凭借医生的经验及对角度的把握固定载距突。
四、术后处理及功能评价
术后常规应用抗生素预防感染。抬高患肢以利于消除肿胀，术后3d摄患足侧位及轴位X线片，并行CT扫描，了解骨折复位及载距突螺钉位置情况。术后3个月后根据骨折愈合情况逐渐开始部分负重行走，骨折愈合后完全负重行走。随访时常规摄跟骨侧位及轴位X线片。随访按照Maryland足部评分系统评价术后功能恢复情况。
五、统计学处理
采用SPSS17.0统计学软件，两组患者计量资料的比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验；组内手术前、后B?hler角和Gissane角的比较采用配对t检验，P0.05认为差异有统计学意义。结果所有患者术后均获随访，时间12~24个月（平均15个月）。A组无一例患者发生皮缘切口坏死及感染，1例患者发生腓肠神经损伤。B组中仅1例患者发生皮缘切口坏死及感染，经换药后创口均愈合，其他切口均一期愈合，B组患者有3例发生腓肠神经损伤。A组患者的平均手术时间短于B组，差异有统计学意义（P0.05，表1）。所有患者术后B?hler角和Gissane角均较术前改善，差异有统计学意义(P0.05，表2）。两组间的术前、术后B?hler角和术前Gissane角比较，差异均无统计学意义(P0.05，表2），术后Gissane角比较，差异有统计学意义（P0.05，表2）。Maryland足部评分系统评价，A组：优15足，良7足，差2足，优良率为91.7%；B组：优9足，良5足，可5足，差3，优良率为63.6%；两组患者的优良率比较差异有统计学意义（P0.05，表1）。A、B组患者术中透视次数分别为1~4次和1~6次，A组患者平均透视次数少于B组，差异有统计学意义（P0.05，表1）。A组患者术后通过X线片及CT评估，共置入24枚固定载距突的螺钉，其中1枚穿过载距突前下，1枚进入载距突前方，其余22枚均准确通过后关节面下方骨块，精确率达91.7%；B组患者术后通过X线片及CT评估共置入22枚固定载距突的螺钉，其中4枚穿过载距突前下，3枚进入载距突前方，其余15枚均准确通过后关节面下方骨块，精确率达68.2%；A组螺钉置入精确率高于B组，差异有统计学意义(P0.05，表1）。讨论载距突是跟骨的一个重要结构，起到支撑体质量和传递应力的作用，与跟骨的内侧壁共同组成较为坚强的内侧承重柱，能为螺钉提供较好的把持点[4]。载距突是跟骨的一个特殊结构，跟骨骨折一般不会导致载距突移位，即使是单纯的载距突骨折也不会导致移位。主要是由于与载距突相连的关节囊、韧带和肌腱的约束下，骨折块发生移位的可能性极小[5]。术中以外侧结构内上骨折块为参照复位，能准确地经钢板从跟骨外侧壁通过后关节面下骨块置入载距突螺钉，可以使钢板与载距突形成一个整体，使后关节面得到可靠的固定，此为手术的关键步骤。国内有学者[6]研究跟骨载距突与其外侧壁的解剖关系，通过使用三臂形跟骨钢板的上臂以理想的进钉点和角度钻入跟骨的载距突，30足使用60枚钢针有2枚钻出跟骨后关节面，钻入安全率为97.7%。通过使用钢板的上臂向载距突置入螺钉，都是要通过一定的角度，熟练掌握角度需要经过一段较长的学习曲线。有研究者[7]利用载距突解剖学上的数据进行辅助螺钉固定载距突，根据载距突上翻角为25.6°±6.8°，前倾角为30.3°±5.7°。主要根据载距突假想的水平面和冠状面所测得的角度，对辅助螺钉固定载距突有一定指导意义，但是置入载距突螺钉的准确性不高。有学者[8]研究跟骨前部与载距突的解剖关系，通过跟骨前部外侧壁取两点向载距突模拟置钉，前点进钉方向为上斜角21.4°±3.4°，后斜角22.4°±3.1°；后点进钉方向为上斜角33.6°±4.2°，后斜角10.1°±1.0°，模拟置钉，表明自跟骨前部外侧壁可以向载距突安全地置钉，跟骨前部与载距突的相互关系决定螺钉进钉方向，这些数据为跟骨骨折患者辅助固定跟骨载距突手术提供了可靠的解剖学依据。虽然可以通过跟骨前部向载距突辅助置入载距突螺钉，但对跟骨前部辅助固定载距突角度的掌握会增加骨科医生学习的曲线，角度不准确会增加内侧结构损伤的发生率。有学者[9]根据载距突在跟骨外侧区的投影区任选一点沿与水平面向上倾斜25°与冠状面向后均成30°方向拧入螺钉，即可以打入载距突螺钉，但是骨科医生对角度的掌握还是要经过一段较长的学习曲线。有研究[3]表明载距突螺钉与跟骨沟部平行置入时，通过前倾6°~36°打入载距突螺钉也有一定的指导意义。这些研究者都是从跟骨外侧壁置人载距突螺钉，在置入载距突螺钉时存在一定的手术盲区，会导致螺钉放置位置产生偏差，引起的人为医源性并发症的发生[3,5]。目前载距突螺钉的手术方法主要是根据载距突解剖学数据和经验在术中徒手置入，但会增加多次X线透视数据及导致人为医源性并发症的发生。而本文主要通过自行研制的载距突螺钉导向器辅助固定跟骨的载距突，术中透视次数少，术后患者的满意度较高，适合临床上推广使用。施忠民等[9]报告通过有限切开采用锁定钢板排钉技术（包括由外侧向载距突方向置入的螺钉）固定支持后关节面的同时，常规从跟骨结节内侧向载距突再置入1枚螺钉，能给跟骨内侧柱提供稳定支持，并获得了较理想的疗效。Swanson等[10]认为经外侧入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折，在钢板之外加用3.5mm皮质骨拉力螺钉在关节面下方斜行打向载距突，使跟骨后关节面稳定性得到进一步保证。Brunner等[11]经外侧扩大切开复位内固定术治疗跟骨关节内骨折62例，术中通过接骨板螺钉孔置入或在接骨板外加用螺钉打向载距突部，使后关节面骨块与载距突之间形成持续压力，以提高稳定性。这些方法能够固定载距突，但这些技术中螺钉定位所必须依据的多次X线透视数据以及根据手术医生的经验和技术等问题，有可能还会导致载距突螺钉的位置偏高或偏低，发生一些医源性的并发症[3,5]。自行研制的载距突导向器辅助固定跟骨载距突，能明显提高螺钉置入载距突的准确性，且术中透视次数较少及患者的满意度较高，术后并发症较少。自行研制的载距突螺钉导向主要依据载距突的外侧壁投影等解剖数据研制，可以减少术中透视，减少载距突螺钉位置偏差引起的人为医源性并发症的发生。但本研究尚存在以下局限性：本研究随访时间较短，无法评估载距突是否有效固定的远期功能预后，且并非多中心研究，故在载距突螺钉导向器辅助固定载距突的技术上仅能代表本研究小组的临床技能水平，在其内侧载距突螺钉定位点以及螺钉导向管的旋转角度仍和现有技术一样，需要凭借术者的经验。总之，我们建议对有跟骨骨折涉及距下关节面的患者，使用载距突螺钉导向器辅助固定载距突，可以依据载距突的外侧壁投影等解剖数据设定，避免了现有技术中螺钉定位所必须依据的多次X射线透视数据以及手术医生的经验和技术等问题，减少了术中透视对人体伤害，减少载距突螺钉位置偏差引起的人为医源性并发症的发生，医院广泛使用。
参考文献（略）
（收稿日期：-12-19）
（本文编辑：张宁）
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