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正骨宝典骨伤夜话，为庆祝熊志伟老师进军版主，本座聊起了丁香骨语，读后感个人观点，晒晒我的学习笔记。

病例资料

患者男性，47岁，摔伤左腕部2小时就诊，体查左腕部肿胀压痛，典型餐叉畸形，照片提示左桡骨远端粉碎性骨折，左尺骨茎突撕脱性骨折。给予手法复位石膏托外固定，三维重建提示骨折成角移位有所纠正。主管医生纠结于“为什么复位总是不理想”，在丁香园骨科论坛发帖讨论。

复位前

复位后

背侧正面观

桡侧侧面观

背尺侧斜面观

掌桡侧斜面观

掌侧正面观

丁香骨语

复位前正位片阅片分析：

（1）桡骨远端骨折，骨折远端向尺侧轻度移位，或者可以认为骨折断端向桡侧的轻度成角。

（2）下尺桡关节匹配正常，桡骨尺侧壁似乎连续，但与尺骨的重叠影过大，可以认为有骨折块向尺侧移位，或者桡骨骨折远端有旋转移位。

（3）桡骨远端骨折线模糊，骨质重叠影，尤以尺侧明显，可以认为骨折断端移位重叠或者嵌顿，且尺侧尤其突出。

（4）尺骨茎突骨折分离，撕脱性骨折可以诊断。

复位前侧位片阅片分析：

（1）软组织显示餐叉畸形，桡骨远端骨折向掌侧成角，关节面掌倾角呈负角，可以认为伸直型损伤。

（2）桡骨骨折掌侧壁交叉，骨折远端掌侧壁向背侧倾斜，向掌侧成角，骨锋突出近端掌侧壁向掌侧移位，断端骨质无明显粉碎或压缩。

（3）桡骨骨折背侧有骨折块向背侧移位，骨折断端嵌顿，可能存在背侧骨折壁的塌陷。

成人桡骨远端骨折，伸直型，骨折掌侧壁完整远端向掌侧移位，背侧壁粉碎塌陷，骨折断端嵌顿，为不稳定性桡骨远端骨折，手法复位时骨折的掌侧壁可以支撑桡骨的长度，正骨的目的主要是纠正骨折向掌侧的成角和骨折掌侧壁的对位。给予骨折手法复位，背侧石膏托腕屈位固定。软组织窗观察伤肢的餐叉畸形明显纠正，骨折断端向掌侧的成角明显好转，关节面掌倾角的负角明显减小，如果能维持复位后骨折的这个位置，可以达到功能复位的要求。但主管医生纠结于“为什么复位总是不理想”，在此看图说话，丁香骨语叨唠骨伤。

虽然没有上传复位后的正位片，但做了三维重建，能够更加直观的观察骨折。上右图只是一个纵切面，属于骨折整体的一部分，能观察到骨折呈现掌侧上背侧下的斜形断面，背侧骨折近端蝶形小骨折粉碎，骨折壁塌陷且移位，掌侧骨折远端对位尚欠，掌倾角接近负角，骨折断端向掌侧存在轻度成角，掌侧壁难以支撑桡骨的长度，或者有再移位的趋势。

三维重建背侧正面观，桡骨远端骨折，骨折发生于松质骨与密质骨的交界处，骨折远端主体向桡骨和背侧移位不明显，但整体塌陷断端嵌顿，背侧壁无法支撑粉碎且向背侧挤出移位，有原位塌房子的感觉，掌尺侧似有骨折块向尺侧移位。

三维重建桡侧侧面观，腕屈位，桡骨远端关节面掌倾角接近0度，桡侧壁粉碎，小块骨折片向周围膨出移位，主体塌陷断端嵌顿，桡骨的高度丢失，掌尺侧有骨折块向掌侧移位。

三维重建尺背侧斜面观，断端背侧壁成两块主要骨折块向背侧膨出移位，骨折主体塌陷嵌顿，桡骨高度丢失，尺骨茎突骨折。

三维重建桡掌侧斜面观，桡骨茎突似无明显移位，桡背侧的粉碎骨折膨出移位，桡骨茎突掌尺侧有一小骨折片膨出移位。掌尺侧骨折块呈三角形，累及关节面，骨折壁完整，向近端掌尺侧旋转移位。

三维重建掌侧正面观，腕屈位，桡骨远端骨折除桡掌侧小骨片外，掌侧壁骨折主体较为完整，掌尺侧轻度移位，桡骨高度丢失明显，尺骨茎突骨折。

桡骨远端骨折，骨折断端背侧壁堋塌膨出移位，掌侧壁波及关节面向掌侧移位，骨折远端主体塌陷嵌顿，桡骨的高度丢失。向掌侧成角畸形得到一定的纠正后，骨折依靠断端的嵌顿支撑，处于相对稳定状态。

如果纠结于“复位总是不理想”，就要在复位前搞清楚手法需要解决的问题所在。桡骨远端骨折伸直型，由于腕关节背伸位纵向受力的损伤机制，骨折往往是背侧压缩作用力骨折壁堋塌，掌侧张力作用骨折壁完整，骨折断端移位或嵌顿。手法复位时牵引摇摆解除嵌顿恢复桡骨的长度后，还必须保证掌侧壁的对位来支撑骨的高度。

本病例骨折复位后的骨的支撑点在中柱的掌侧，那么正骨的重点在掌尺侧这块三角形骨折块的复位，只有这个点的骨折复位了，骨折整体才能得到有效支撑，膨出的背侧壁也就才能复位，高度才能恢复。正骨的重点在于持续牵引、摇摆折顶，具体手法则需要在实战中参悟领会。

科雷氏骨折正骨时常规的掌屈尺偏手法，在本病例中亦需正解。有人可能会将掌屈片面的认为是腕屈，其实不然，掌屈是指骨折断端的掌屈，正如本病例，牵引掌屈折顶重点在于纠正骨折远端掌侧壁向掌侧的移位，同时纠正骨折断端向掌侧的成角。只有在掌侧壁骨折达到相当的对位后，腕屈的固定才能维持骨折的稳定。本病例中柱呈斜形骨折面，如果掌侧壁骨折对位不良或者仍有向掌侧位移的趋势，不能起到支撑作用，一味的腕屈将可能加大再移位的风险。尺偏手法或固定的目的是纠正桡骨骨折远端向桡侧的移位，而本病例不但没有这种移位，而且原始损伤还存在与此反向的向尺侧轻度移位，除骨折的嵌顿外，骨折移位的重点也在掌尺侧，故而尺偏手法和固定在本病例中只会适得其反。

如果是石膏固定，则掌屈通过肌腱等软组织夹板来维持骨折复位后的稳定，是一个关节体位的固定。如果是小夹板固定，则是压垫原理通过对骨折的侧方加压维持骨折的稳定，或者通过逐步加压达到纠正骨折移位与成角。本病例骨折如果能得到良好的复位，外固定可能更适合于小夹板压垫技术固定，要是使用石膏，建议使用石膏前后夹板，如果一定要使用背侧石膏托，那就建议在掌侧加一个压垫和小夹板，以石膏夹板联合使用。

丁香骨语

诗意和远方

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