原文题目：FracturesoftheTalus:StateoftheArt
原文作者：HeatherA.Vallier
原文来源：JOrthopTraumaVolume29,Number9,September
距骨骨折比较少见，在全身骨折中的发病率小于2.5%。大多数的距骨骨折发生于高能量损伤，只有少部分为低能量或中能量损伤，尤其是那些距骨突骨折。既往关于距骨骨折的文献报道多为证据等级4级的病例报道。由于患者数量较少、骨折形态不一致以及合并其他损伤，大多数的文献质量受到影响，无法判断哪些方法才是最佳治疗方案。
由于距骨的位置特殊，与胫骨远端关节、内踝、腓骨远端、舟骨以及跟骨的三个面构成关节，距骨的大部分表面为关节软骨。距骨关节面的损伤会形成创伤性关节炎，出现疼痛和僵硬。距骨的关节外或关节内骨折都会改变下肢力线，从而造成踝关节、后足和/或中足功能的异常。距骨的血供容易受外伤破坏，尤其是移位型距骨颈骨折，会导致出现缺血性坏死。
本文将回顾性讨论距骨骨折的治疗，尤其是距骨颈和距骨体骨折的治疗，对既往文献进行评估并提出治疗的建议。
距骨颈和距骨体骨折治疗的目的是恢复关节面和下肢力线，通过坚强固定维持对位保证骨折愈合。理想状态下，疗效结果取决于骨骼质量、内固定的结构和软组织损伤的程度，早期开始关节运动有助于减少关节僵硬。
最佳的治疗方案要依赖于对损伤的准确认识。进行踝关节和足部的X线检查有助于了解距骨骨折的特征以及相邻部位损伤情况。有时也需要进行CT检查来帮助评估软骨损伤。对于距骨颈骨折，最初是由Hawkins进行了分类，然后进行了改良。
I型骨折是指无移位骨折。
II型骨折是指伴有距下关节半脱位的骨折（IIA）和脱位的骨折（IIB）。
III型骨折则是合并胫距关节脱位的骨折。
IV型是指合并距舟关节脱位的骨折。
按照Hawkins骨折分型，距骨的缺血性坏死与骨折初始移位情况密切相关，移位程度越大，对距骨体血供破坏也就越大。距骨的主要血供都来自跗管和跗骨窦的动脉反折支。
在股骨颈和距骨体骨折病例中，常常合并软组织损伤。开放性骨折非常常见，约占距骨骨折的20%-25%，骨折移位大的病例更容易出现开放性骨折。对于开放性骨折，必须进行急诊手术清创。闭合性骨折通常伴有软组织的严重肿胀，可能存在软组织脱套伤，它会增加伤口并发症和感染的风险。对合并距骨脱位的病例应进行急诊复位以减少软组织损伤。在急诊室应尝试进行闭合复位。如果闭合复位效果不佳，则必须进行急诊手术经皮辅助复位或者切开复位。通常很难通过闭合复位的方法完成III型和IV型距骨骨折的复位。
非手术治疗的适应症非常少。非手术治疗通常只限于无移位的距骨颈和距骨体骨折、无法行走的患者以及身体条件不允许手术的患者。夹板固定、然后给与短腿石膏固定几个星期直到骨折愈合。
目前治疗移位型距骨颈骨折和距骨体骨折的标准方法是切开复位内固定。通过切开复位可以直接观察骨折和确保骨折解剖对位。前内侧和前外侧联合入路有助于显露距骨颈和前方距骨体。虽然使用联合入路不会增加缺血性坏死的风险，但是在显露距骨下表面时应避免损伤残留的血供。同时，也也不能损伤三角韧带。在距骨骨折时常常伴有内踝骨折，将内踝骨折块向下翻转就很容易看到内侧距骨体。在治疗距骨体骨折时偶尔也会采用内踝截骨的方法来达到同样的目的（图1）。
图1内踝截骨显露距骨顶的后内侧。保留内踝前侧的三角韧带。A可以看到很明显的软骨碎片。B完成清创后翻转内踝后可以看到胫距关节。
采用克氏针对距骨颈和距骨体骨折进行临时复位，并进行透视检查直至骨折得到最佳的复位。经常出现的错误是无法辨别粉碎距骨颈的背侧和内侧。在这种情况下，按照皮质关系进行复位会产生对位不良内翻和过伸畸形。通过前外侧入路，仔细显露和观察距骨颈外侧并进行复位有助于减少这种错误。
大多数的高能量距骨颈骨折都存在粉碎的骨折块，在骨折基本复位之后会在背侧或者内侧存在一些骨质缺损。在这些部位可能需要进行自体骨或者异体骨植骨来提供底部支撑和/或机械支撑。
采用小型内植入物或者微型内植入物进行固定有助于维持骨折对位减少畸形愈合的发生率（图2）。十字螺钉头的微型骨折螺钉可以有效的抓持软骨骨折块。有时需要在关节软骨部位置入内植物，因此需要使用平头螺钉不要在关节面上形成突起。对于距骨顶骨折尤其需要这样操作。
图2A和B28岁女性交通事故损伤导致的距骨颈骨折脱位合并内踝骨折的前后位和侧位X线。C和D进行了临时性闭合复位。E两周后进行切开复位内固定。术中踝穴位透视。采用前内侧入路完成距骨和内踝的复位和固定。采用微型钢板固定粉碎骨折。F术后侧位X线显示内踝的固定。
术后建议给与夹板制动以促进软组织愈合。一旦手术伤口和外伤伤口愈合，则应开始进行关节运动练习。负重时间一般是在术后3个月左右。
确定性手术的治疗时间要取决于距骨周围软组织损伤的情况。据文献报道，急诊手术的早期并发症，如伤口裂开、皮肤坏死和感染高达77%。近期的一些文献显示延期进行确定性固定手术可明显降低软组织并发症发生率，软组织并发症发生率在2%到10%之间（表1）。既往，曾经认为急诊手术可以促进距骨体骨折的血供再生减少缺血性坏死的发生率。然而，最近的病例报道并不支持上述设想。没有证据显示内固定的手术时间与缺血性坏死之间存在联系。其原因可能在于距骨体血供来源于后方血管。
表1距骨颈骨折的早期和晚期疗效结果。采用Hawkins骨折分型对患者进行汇总。AVN：缺血性坏死
距骨颈和距骨体骨折后容易出现早期和晚期并发症。包括伤口愈合问题在内的软组织并发症可以通过急诊复位脱位、急诊给与抗生素、对开放性骨折清创以及手术中对软组织细致的处理来减少。最好是等到软组织肿胀充分减退后再进行确定性手术治疗，通常是在受伤后1到3周后。距骨颈或距骨体骨折的骨不连非常少见，发生率小于5%。既往文献报道骨折的畸形愈合发生率在0%至37%之间，很多时候由于受到X光平片的限制无法评估关节和力线的对位而被漏诊。畸形愈合会产生疼痛影响距下关节和横行距跗关节的活动，也容易导致创伤性关节炎。
初始骨折移位的程度越严重，发生缺血性坏死的风险越高，开放性骨折更容易出现缺血性坏死。在X光平片上，距骨体的密度较相邻结构出现提高就说明发生了缺血性坏死。通常，出现上述情况的患者中有一半左右会出现距骨体的血供重建而未必出现塌陷。这个过程可能会持续到受伤后2年。
创伤性关节炎是距骨颈骨折的最常见并发症。而在距骨体骨折病例中更为常见，几乎所有的患者在末次随访时都会出现创伤性关节炎（%）。虽然现在手术技术有所提高，但还是有一半以上患者会出现踝关节和/或距下关节创伤性关节炎。此时可能需要进行胫距关节或距下关节融合的二次手术来有效减轻疼痛和改善功能。理想状态下，如果细心选择手术时间和进行手术操作，并发症就主要是和初始损伤相关因素有关，例如软组织、血供、软骨、骨骼的直接损伤。
源于：骨今中外
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