娄绍昆教授查房实录

病例1

主任医师：我们有幸请到了娄老师过来给我们进行指导，他有一本书相信很多人都看过——《中医人生》。我们今天准备两位患者，都是现在疗效不理想的患者，我们希望通过专家的指导帮我们解决一些问题。那先开始汇报病史吧

主管医生：患者71岁，女性，因“右手震颤伴双下肢乏力6月余”于年9月9日人院。患者于今年3月份无明显诱因出现右手轻度静止性震颤，伴有双下肢轻度乏力，当时未予重视，年6月l3日患者在家跌倒致右脚踝肿胀疼痛，当即前往白云区社区卫生服务中心拍片示：①右踝关节骨质未见明显骨折；②右跟骨骨质增生。予药物敷贴后脚踝部症状稍缓解，但双下肢乏力逐渐加重。约半月后患者再次跌倒，臀部先着地，出现腰部酸痛，右手震颤及下肢乏力症状进一步加重，前往医院门诊拍片示：腰椎、双膝关节退行性变，骨密度减少。予留普安、西乐葆、钙尔奇D、罗盖全等治疗后，患者门诊随诊治疗。患者今年起因颤证至我院门诊治疗，按医嘱服用氟哌噻吨美利曲辛、盐酸舍曲林片。9月2日患者因双下肢乏力再次跌倒在地，出现右手震颤、双下肢乏力症状加重，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“颤证”收入院。入院症见：患者神清，精神一般，右手静止性震颤，不能自制，双下肢乏力，不能久行，伴腰部及下肢大关节酸痛，时有头晕头痛，偶有胸闷心慌，汗多，偶有胃胀，无反酸暖气，无恶寒发热，无腹痛腹泻，口干口苦，纳眠可，大便2日1次，小便调。近日体重无明显变化。专科检查：患者神清，精神可，记忆力、计算力、定向力等未见异常。嗅觉、味觉未查，双眼粗测视力正常，视物模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球各方向运动灵活，无眼震，对光反射灵敏，面部双侧浅感觉对称，额纹存在，皱眉正常，鼓腮无漏气，伸舌无偏斜，咽反射存在，咀嚼肌及咬肌有力，双耳粗测听力正常，转颈有力，耸肩对称有力，颅神经检查未见异常。右手静止性震颤，右侧肢体肌张力增高，右侧肢体肌力5+级，左侧肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征（-），转颈试验（-），臂丛牵拉试验（-），叩顶试验（-）。

中医诊断：颤证（气血亏虚）。

西医诊断：帕金森综合征。

治疗给予美多巴，mg，tid，但是吃了以后患者症状改善不明显，昨天加了苯海索，苯海索50mg，tid，吃了以后患者表情稍好一点，然后步履不是那么艰难了，但是还是遗留右侧肢体自行性震颤和远端的肌肉痉挛，请娄老指导。

娄老：我们现在去看一下患者。

主管医生：好。

主管医生：现在下肢有轻度浮肿，进来的时候肿胀比较明曼，用了本院的双柏散敷了之后肿胀是有改善的。

娄老：脸偏红。脸色一直这样吗？

主管医生：一直这样，然后油脂分泌比较多，大便三四天一次，容易出汗。

患者：口很干啊！

娄老：白天口干吗？要不要喝水？

患者：要喝水。

娄老：喝水解渴么？

患者：不解渴。

娄老：夜里小便有几次？

患者：3-4次。

娄老：手也不很灵活，是吧？

主管医生：对，他的手肌张力是呈齿轮样的增高，上肢和下肢都有震颤，以右下肢为主。这几天足趾痉挛也出现了，我们用了美多巴以及抗胆碱药物之后，肢体震颤改善不明显。

娄老：（进行腹诊）痛么？

患者：痛。

娄老：上脘痛，小便黄不黄？

患者：黄。

娄老：大便怎么样？

患者：一般隔一两天一次，量不多，而且很干，一粒一粒的。

娄老：早晨起来嘴巴苦不苦？

患者：苦啊。

娄老：咽喉这里有没有异物感？有东西卡住一样？

患者：吃药的时候老是感觉下不去。

娄老：有没有胸闷？

患者：有时候会，但不是经常。头有时候会痛。

娄老：头有没有晕？

患者：晕的少，痛的多。

娄老：痛，在哪个地方痛？

患者：头顶啊。

娄老：吃饭怎么样？

患者：这两天胃口差点。感觉很难消化。

娄老：嗳气，反酸有没有？打嗝？

患者：打嗝有。

娄老：整个腹部胀不胀？

患者：拉不出大便会胀，拉了就舒服。

娄老：舌头我看一下，舌头很暗，喉咙干么？

患者：有时候会痛。

娄老：手脚凉么？

患者：很凉。

娄老：晚上睡觉怎么样？

患者：很少睡。

娄老：来我先给你做一些针灸。

主管医生：娄教授，我刚刚看到你着重针刺颈部的两个穴位，那您是根据什么来选择穴位和针法？特别是针对这一类颤证的患者？

娄老：这两个穴位都是我们自己临床上摸索出来的穴位，针感很强。

主管医生：哦，颈部的这两个穴位主要是治疗她手部的震颤。

娄老：对脚无力也有作用。

主管医生：那您觉得颈部这些穴位为什么会在远端有这方面的作用？

娄老：这个穴位是我自己在临床上偶然发现的，后来发现它对上肢的疼痛、麻木、震颤都有一定的作用，但它内在的原因，我们目前还在探究，只是知道他有对应关系，上下对应，左右交叉。

主管医生：刚才看您的手法，是属于相对强烈刺激的一个手法，那是不是我们针刺这个穴位要达到手部有麻胀感？

娄老：能达到麻胀效果最好。

主管医生：不留针。

娄老：一般不留针。

主管医生：那我想请问一下您刚才颈部的穴是怎样定位啊？

娄老：每个人都有点不一样，大概就是胸锁乳突肌这边，离锁骨大概一寸半的位置。

主管医生：大概相当于我们缺盆上去？

娄老：缺盆上去一寸半，但是每个人都不同。

主管医生：我还看到您取了丰隆穴，为什么？

娄老：我取的丰隆穴跟经绪腧穴的丰隆有一点不一样。我更多的是找患者局部皮肤的一些敏感点，比如摸到结节或者看到有瘀血充血点。有时候看不到的话，就试一下。

主管医生：那再请教娄老你针印堂这个位置是针对哪方面？

娄老：这个穴位主要是针对腰部。对腰部在站立、起立时僵化改善有好处。

主管医生：但我看你取得实际要比印堂要高大概两寸。

娄老：是的，但也是在印堂这条线上，最好是取高一点，然后尽量用两寸的针，这样效果会比较好些。当然针的难度也大很多，因为上面的皮肤比较硬。

主管医生：那中药方面大概要怎么考虑？

娄老：我们从《伤寒》的方证辨证角度，主要辨证要点是这样：一个就是脸红偏、嘴唇紫，舌底也静脉曲张。这个从八纲辨证角度来说，这个患者就是里证、热证、实证；再一个就是口苦、咽干、腹部压痛明显，胸胁部有叩痛，这代表患者一个少阳病的趋向。此外患者大便秘结，有阳明病的趋向。也就是说患者属于少阳阳明合病，还有瘀血。所以处方上就给予大柴胡汤加黄连，这样方子里面还含了三黄泻心汤的意思，刚开始就吃这个方子，等症状减轻一点就可以加上桂枝茯苓丸，对她下肢浮肿、静脉回流差有好处。患者还有口渴可以加天花粉。如果患者腹部压痛好转，就表明治疗有效果。

主管医生：好的，谢谢娄老。

（摘自《名师经方讲录》第七辑中国中医药出版社p-）

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