▌术　者：税　巍重庆医院

病例介绍

病例基本信息：患者，男，25岁，车祸致全身多处疼痛伴右下肢活动障碍5小时。行急诊CT示：右股骨骨折，右肺挫伤。

全身检查：

T36.8℃，P87次/分，R22次/分，BP/65mmHg。

专科检查：

视诊：平车推入病房，仰卧位，右下肢呈屈曲、外旋、外展畸形，右大腿上段肿胀，未见开放性创口。双下肢无瘢痕，无窦道形成。

触诊：右腹股沟中点、右大腿近端压痛明显。双下肢皮温正常，双侧足背动脉可扪及。

叩诊：右侧下肢轴向叩击痛（+）；左侧下肢轴向叩击痛（-）。

动诊：右髋关节因疼痛拒绝活动，无法完成左髋主被动检查；右侧髋关节活动度：0°（伸），-°（屈），外展30°，内收30°，内旋40°，外旋30°，各肌力5级。

量诊：髂前上棘至内踝：左侧87cm，右侧85cm。膝关节周径：右侧38cm，左侧35.5cm。髌骨上缘上方15cm大腿周径：右侧55cm，左侧50cm。髌骨下缘下方15cm，小腿周径：双侧32cm。

治疗前：

辅助检查：外院CT提示右股骨骨折，右肺挫伤；我院急诊CT提示右股骨头骨折、右髋关节脱位、右髋臼下缘骨折、右股骨上段粉碎性骨折、右3-6肋骨折、右肺挫伤；腹部彩超提示右输尿管结石。

诊断：

?右髋关节脱位；

?右股骨头骨折；

?右髋臼下缘骨折；

?右股骨粗隆下骨折；

?右3-6肋骨折；

?右肺挫伤；

?右输尿管结石。

治疗过程：入院当天即行右下肢胫骨结节牵引，入院后第四天由重症监护室转入骨科普通病房，完善相关检查后，于入院后第8天行手术治疗。

手术名称：右髋关节后脱位伴股骨头骨折切开复位内固定术，右股骨粗隆下骨折闭合复位内固定术，右髌骨闭合复位内固定术

治疗中：

手术记录（主要病理发现）：气管插管全身麻醉成功后，向左侧漂浮体位，手术区域常规消毒铺巾。于右髋关节前方作直切口，逐层切开，于股血管和髂腰肌之间的间隙进入，显露右髋关节囊，切开关节囊，术中见：股骨头骨折，断端移位。尝试右髋关节脱位手法复位失败，于后外侧行Moore切口，显露后方关节囊，术中见：关节囊后方破裂，髋关节后脱位、股骨头骨折。于髂嵴及股骨髁上分别打入3.0mm克氏针，安装反向牵引器。通过周围软组织适当松解、下肢牵引，联合撬拨，复位髋关节。于前方切口行股骨头骨折复位、2枚3.0mm空心埋头螺钉固定股骨头骨折。

术中C臂透视见右股骨转子下骨折，断端成角、短缩移位明显。延长后外侧Moore切口至大转子上方，通过牵引、撬拨，复位右侧转子下段骨折，C臂透视骨折复位满意后，于大转子顶点偏内侧开口后插入导针，穿过骨折断端，扩髓器依次扩股骨髓腔，选用适宜长度的辛迪思公司A2FN髓内钉插入，C臂透视提示骨折复位满意、髓内钉长度良好。首先以1枚6.5mm空心螺钉经股骨颈固定股骨头骨折块，再经过髋前方切口以2枚3.0mm空心埋头螺钉进一步稳定股骨头骨折块（至此股骨头一共固定4枚3.0mm空心埋头螺钉及1枚6.5mm空心螺钉），然后锁入髓内钉远近端锁钉及近端尾帽。C臂透视骨折复位和内固定位置满意。冲洗器反复冲洗切口，髋前、后切口各置入负压引流管1根，清点纱布器械无误后逐层缝合切口，无菌敷料覆盖。术中透视见右髌骨骨折。利用点式复位钳经皮复位骨折，2枚空心加压螺钉经皮固定右髌骨骨折。术毕。手术顺利，术后安返病房，予预防感染、镇痛、补液等对症支持治疗。

产品信息：DePuySynthes公司A2FN髓内钉系统及空心螺钉

治疗后：

随访记录：

??术后6个月

讨论：手术难点在于，怎样构思微创途径下髋关节复位、股骨头和转子下骨折复位以及固定这一整体化、个体化系统工程。我们尝试闭合复位髋关节，但并未实现。故首先以后方切口有限切开纠正髋关节脱位，髋前方入路于关节内初步复位和固定股骨头；然后用双反牵引器复位患肢长度，尽量维持下肢力线，应用长血管钳经皮取小切口，撬拨整复粗隆下骨折块，利用髓内钉主钉初步固定，使得股骨头远端的骨折端“去漂浮化”，并以此获得支点，再以髋关节前方小切口实现股骨头骨折最终固定。最后锁入髓内钉近端远端锁钉。复位满意，固定稳定，实现了骨折治疗的微创化。

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