跟骨关节内骨折术后内翻畸形愈合的原因分析及防范要点
本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第12期
跟骨骨折是足踝部常见的骨折类型之一，但临床上如何获得最佳的治疗效果仍是一大难点。目前采用经典的外侧“L”形扩大切口切开复位钢板内固定是临床上最常用的治疗技术，但术后并发症的发生率仍很高。其中内翻畸形愈合是除伤口感染、皮肤坏死外另一大常见并发症，导致疼痛及行走障碍，继发创伤性关节炎而最终只能行距下关节矫正融合术。手术时不重视内侧柱复位及后足力线的恢复是导致内翻畸形愈合的最根本原因，而螺钉会聚集内侧柱而缺乏支撑也是导致继发性内翻畸形愈合的常见原因。本研究回顾性分析我院白年4月至年3月收治的50例跟骨关节内骨折患者资料，以总结跟骨骨折术后畸形愈合原因及防范要点，报告如下。
资料与方法
一、一般资料
为了最大程度降低最终疼痛评分及功能评分的偏倚，设置病例的纳入标准：单侧跟骨关节内骨折，且能独立完成问卷评分，至少获1年以上随访者；病例排除标准：双侧跟骨骨折，开放性跟骨骨折，合并其他部位骨折或脱位，既往有下肢手术史，伴有下肢神经血管疾病等患者。自年4月至年3月共有50例患者纳入本研究，其中男31例，女19例；年龄25-64岁，平均44.8岁；左足28例，右足22例。致伤原因：高处坠落伤34例，交通伤16例。骨折按照Sanders分型：Ⅱ型20例，Ⅲ型28例，Ⅳ型2例。入院后对患者进行全面评估，包括受伤机制、个人史、药物服用史、有无合并症及其他疾病等；同时完善术前影像学检查，包括跟骨侧、轴位、足正、斜位X线片及CT扫描。术前常规静脉用药及冰袋冷敷消肿，待软组织肿胀消退、皮肤皱纹征出现后，择期行外侧“L”形扩大切口（切开组，36例）或微创跗骨窦切口切开复位内固定术（微创组，14例）。
二、手术技术
切口组：采用标准外侧“L”形扩大切口。以“不接触技术”用手术刀在骨膜下全层剥离皮瓣，然后复位骨折，复位后使用跟骨钢板（Depuy-Synthes公司，美国）固定。透视明确复位及固定效果满意后，以同样方式留置引流，关闭伤口。微创组：经跗骨窦横切口切开后显露骨折端，解锁嵌压的内侧壁，配合斯氏针牵引复位，复位后于关节面下方5mm处置入2.7mm微型锁定板（Depuy-Synthes公司，美国）排钉支撑固定后关节面。经跟骨内、外侧结节置入2枚纵向螺钉（Newdeal公司，法国）固定内、外侧柱。
三、术后处理及随访
术后按临床用药规范抗感染、消肿，并根据R．I．C．E原则（制动、冰敷、加压包扎、抬高患肢）处理。术后引流量少于30mL时拔除负压引流。术后3周拆线，记录早期并发症（包括皮瓣或皮缘坏死、切口裂开、延迟愈合、感染等）。术后第2天起进行足趾屈伸功能锻炼，拆线后开始进行以足母趾为中心的划圈运动锻炼距下关节。定期门诊随访，常规摄患足正、斜位及跟骨侧、轴位X线片以明确愈合情况。末次随访时摄跟骨轴位X线片测量内翻角度（跟骨体等分纵轴与跟骨结节等分纵轴线所成锐角，图1）。末次随访时采用美国骨科足踝外科协会(AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety，AOFAS)踝一后足评分和疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescale，VAS)评估预后。
结果
切开组有3例患者发生伤口并发症，1例皮肤坏死，2例浅部感染，均经换药后治愈。本组50例患者术后共27例患者发生内翻畸形愈合，内翻度数为8。~25。，平均16.0。；末次随访时内翻畸形愈合患者AO-FAS踝一后足评分为30-70分，平均49.8分；VAS评分为1-8分，平均3.0分。其中24例见于切开组，男15例，女9例；年龄28-60岁，平均45.4岁；骨折根据Sanders分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型14例，Ⅳ型1例；内翻角为10。-25。，平均16.6。；AOFAS踝-后足评分为30-65分，平均46.6分；VAS评分为1-8分，平均3.6分；而微创组3例出现内翻畸形愈合，男2例，女1例；年龄38-44岁，平均41.2岁，均为Ⅱ型，内翻度数为8。-15。，平均11.0。；AOFAS踝-后足评分为40-70分，平均53.0分；VAS评分为1-4分，平均2.3分。导致畸形愈合的因素：因复位技术不当导致的有21例，其中切开组18例，微创组3例；因螺钉会聚造成的继发性复位丢失所致的有6例，均见于切开组。末次随访时发现所有畸形愈合患者均有不同程度的距下关节创伤性关节炎表现，其中2例患者应合并距下关节创伤性关节炎且伴中重度疼痛，经保守治疗无效后行距下关节融合术后愈合。典型病例图片见图2-4。
讨论
跟骨关节内骨折的治疗仍是目前足踝外科的一大热点，临床医生也积累了一定的经验，尽管如此，术后并发症发生率仍相对较高。其中，内翻畸形愈合是除伤口并发症外的一大并发症，可造成患足疼痛、穿鞋困难，严重影响生活质量。由于整个后足生物力学应力改变，畸形愈合会造成关节退变，最终进展为创伤性关节炎，往往需要行距下关节融合术挽救；而整个后足力线的改变也会引起踝关节甚至整个下肢负重关节的代偿性变化，愈合极差。而临床医生在以往的教育中更注重术中后关节面的解剖复位，而忽视了后足力线的纠正及恢复，因此，术后内翻畸形愈合发生率相对较高。本研究的目的就是分析近年来跟骨关节内骨折手术治疗的经验，探究内翻畸形愈合的原因，并提出避免措施，以减少该并发症的发生，提高最终治疗效果。
一、跟骨关节内骨折术后内翻畸形愈合的原因分析
1．跟骨关节内骨折的原始骨折线一般均由前外侧延至后内侧，导致跟骨结节内翻畸形愈合。多数情况下会累及内侧壁，大部分SandersⅢ、Ⅳ型患者内侧壁常粉碎，则失去了内侧柱支撑性。在本研究中大部分内翻畸形愈合见于切开组，我们认为其中一大原因由于临床医生太专注于关节面的复位而忽视了后足力线的恢复。同时本研究中切开组的骨折类型较微创组更粉碎，亦更复杂，给复位带来一定困难。
2．手术入路是制约内侧复位效果的原因之一。无论是采用微创技术还是经典的外侧“L”形扩大切口，都是从外侧进行复位和固定，因此，内侧壁成为了相对“盲区”，无法直视下对内侧进行复位及固定。外侧于术入路的基石是认为内侧载距突骨块由于内侧距跟韧带的维持一般不会移位，希望通过外侧入路将移位的外侧关节面骨块复位固定至载距突。但Berberian等在其例移位跟骨关节内骨折的CT扫描研究中显示42例载距突骨块有明显的移位，而日．更常见于SandersⅢ、Ⅳ型，这更突出了内侧柱复位及稳定性维持的重要性。虽然以往有文献报道内侧入路治疗跟骨骨折，但经内侧切口容易损伤血管神经束，也不易在内侧放置钢板，目前临床很少使用。但是对于载距突移位或内侧柱嵌插难以复位的患者，可加用内侧小切口复位，并使用内侧纵向螺钉固定。同时术中需要多角度、多次透视以彻底明确内侧复位情况。
3．复位技术不佳是治疗技术上导致内翻畸形愈合的一大根本因素，由于原始骨折线从前外至后内侧，跟骨结节骨块向外上方移位，原始损伤已导致跟骨结节的内翻，在手术中复位顺序不当或不重视内侧壁嵌插的解压及跟骨结节的外翻，最终会导致内翻畸形。在本研究中21例患者内翻畸形愈合的原因为复位技术不佳所致，内侧壁嵌插未完全松解开，从而导致内侧柱力线无法完全复位，此外，斯氏针牵引撬拨复位也未充分外翻跟骨结节，亦可能是后足内翻畸形愈合的原因之一。从术后跟骨轴位X线片上可以发现此类患者大多数表现为内侧壁仍有嵌插及交锁。因此必须强调，内侧壁嵌插的彻底松解及内侧柱力线的解剖复位是避免内翻畸形愈合最重要的措施。一旦出现内翻畸形，后足应力分布就会发生改变，最终导致距下关节退变。本研究所有畸形愈合患者的影像学复查均发现不同程度的距下关节创伤性关节炎，其中有2例患者因创伤性关节炎所致中重度疼痛最终需行距下关节融合术治愈。除了导致关节退变外，畸形愈合患者无论是主观症状还是功能恢复，都不甚理想。末次随访时患者AOFAS踝-后足评分平均为49.8分（30-70分），VAS评分平均为3.0分（1-8分），可见内翻畸形愈合在很大程度上影响了最终预后。
4．内固定技术不当是造成术后内翻畸形愈合的最主要的继发因素。应用外侧“L”形扩大切口放置传统跟骨钢板，无论是普通钢板或锁定钢板，由于术中患者侧卧体位和术者常习惯垂直钢板置人螺钉，尤其是锁定钢板使用时会根据跟骨形态做一定程度的折弯塑形，一定程度上改变了螺钉孔的方向，容易使螺钉会聚集中。同时如果内侧柱没有临时支撑或固定，螺钉置入时将钢板加压与外侧壁贴服的过程中亦可加重原始内翻畸形。在切开组中有24例患者最终出现不同程度的内翻畸形，其中6例术中透视明确力线满意，但在负重后出现了内侧柱力线丢失所致的继发内翻畸形愈合，影像学也证实了这些患者的跟骨结节螺钉都呈会聚置入，因此，我们认为继发复位丢失与螺钉方向不佳有关。微创组在使用跗骨窦切口固定技术时，如果无有效的内固定支撑内侧壁，更容易造成内侧复位的再丢失。
二、跟骨骨折术后内翻畸形的预防措施
本研究中微创组相对畸形愈合率较低，我们认为与以下因素有关：首先，微创组骨折类型相对简单，因此复位相对容易，效果也相对较好。其次，我们在微创内固定常规置入2枚纵向螺钉，其中由跟骨内侧结节向载距突方向置入的内侧纵向螺钉对于内侧柱的稳定尤为重要。因为，我们认为对于微创技术而言，采用关节面下排钉固定对于后关节面的固定效果较之传统经皮螺钉更佳、复位再丢失率低，但是对于内、外侧柱力线的维持，仍需要纵向螺钉的支持，从而保证后关节面一内侧柱-外侧柱“三点一体”的稳定固定。而生物力学研究也证实了内侧纵向螺钉对于内侧柱维稳的重要性。在Wang等的早期生物力学研究中，明确提出了纵向螺钉可作为传统钢板固定的辅助固定方式，可以加强固定效果和提高内侧柱的稳定性。Nelson等报告了无头加压螺钉的髓内固定效果与外侧钢板的力学稳定性相当，尤其强调了内侧柱稳定的重要性，证实了采用纵向螺钉固定对内侧柱力线的支持及抗扭转效果优于传统钢板。而在我们以往的临床研究也证实了纵向螺钉可对内侧柱起到坚强的支撑作用，有效避免内翻畸形。本研究中微创组患者均采用内侧柱纵向螺钉固定，术后仪3例患者出现内翻畸形愈合，我们认为与术中复位不佳有关，而微创组患者术后亦未继发复位丢失。此外，我们从畸形愈合患者的治疗结果发现，微创组患者AOFAS踝-后足评分及VAS评分均优于切开组，内翻角度也小于切开组。我们认为这可能与以下因素有关：首先，微创组患者骨折类型相对简单，且我们采用微创技术手术创伤相对小，术后更有利于患者早期进行功能锻炼及功能恢复；其次，对于微创患者，我们也更注重力线的纠正与恢复，且有纵向螺钉维稳，因此，结果相对优于切开组。
而对于传统外侧入路切开复位钢板内固定，不要专注于后关节面的复位，更应重视后足力线的恢复来矫正原始内翻和避免继发内翻。因此除了加用内侧柱纵向螺钉来矫正跟骨内翻畸形和维持后足力线，内固定的方向尤为重要，应尽可能以一定角度分散螺钉方向，在置入螺钉时，应尽量分散螺钉方向，非多向锁定钢板跟骨结节螺钉尽量选用普通皮质骨螺钉多方向固定。随着多轴锁定钢板系统的推广应用，也为跟骨骨折的治疗提供了新选择，多轴锁定钢板可以在30。范围内选择螺钉固定的方向，但临床还未广泛应用，因此当前临床医生还是更需要重视复位和螺钉置入的技术细节。
跟骨关节内骨折的手术治疗仍需要有一定基础及经验的医生操作，为了尽可能避免各类并发症的发生，应严格把握手术时机及手术指征：对于SandersⅢ、Ⅳ型或严重粉碎的跟骨关节内骨折，一般需行传统的经外侧“L”形扩大切口切开复位内固定术，但需在软组织肿胀消退、皮肤皱纹出现后进行。而对于SandersⅡ型或简单Ⅲ型骨折，可在伤后3-5d行有限切开复位内固定术，应避免等待时问过长而导致局部粘连等影响复位。重视复位的顺序，应由内而外进行，先充分解除内侧壁嵌插、复位内侧柱矫正力线，这是跟骨骨折手术成功的关键。术中必须行轴位透视，有条件者可采用术中3DCT扫描技术，以明确关节面的复位效果、内外翻力线的矫止和螺钉位置。
综上所述，我们认为，复位和固定技术误区是导致跟骨骨折术后畸形愈合的主要原因，而内侧柱解剖复位和稳定固定对于避免跟骨内翻畸形愈合乃至预后至关重要。内侧柱复位及力线恢复是获得良好复位的关键，而钢板分散螺钉方向和内侧柱纵向螺钉是提供内侧稳定支撑的有效技术。本研究欠缺的是相应的生物力学研究支持，在以后的工作中我们将进一步扩大病例数、加强随访，同时进行相关的生物力学基础研究，为临床提供指导。
参考文献(略)
(收稿日期：-07-30)
（本文编辑：张宁）
推荐理由：跟骨骨折临床常见，且疗效时有不佳。导致患者预后差的重要因素是跟骨内翻畸形愈合，其原因常是因为后足力线未能正确恢复所致。但对其具体的形成原因目前尚无较大样本的研究，没有形成客观的结论。本文章结果显示，复位技术不当及螺钉会聚造成的复位丢失是跟骨骨折后内翻畸形的主要原因。手术时应当反复检查复位情况，不要局限于后关节面的复位，更需要注意后足力线的恢复。同时，内固定螺钉应当分散放置。从原理层面，解决了以往方法的不足。本研究样本充足，方法描述详细，结果分析得当，结论具有指导意义，对跟骨骨折后发生内翻畸形进行了客观的原因分析。
推荐人：陈伟，医院。
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