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概述

跖腱膜炎（Plantarfasciitis）是一种在运动活跃的人群中常见的肌肉骨骼疾病，保守估计，在美国每年有超过两百万患者因跖腱膜炎接受治疗。据报道，因足部疾病就诊的患者中约15%为跟痛症，而其中80%与跖腱膜炎有关。详细地询问病史和恰当的临床检查对排除足底脚跟疼痛的其他原因至关重要。

那应该了解哪些病史，又如何做临床检查？来看看来自医院的尚西亮教授团队对此疾病的详细讲解。

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词条

详解

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临床表现

1、病史

首先了解患者的一般状况，包括跟痛症的诊疗经过（如理疗、药物、注射、支具或手术治疗）。全身症状，如体重减轻、发热、寒战以及盗汗，可指导临床医师评估患者的全身状况。

进一步的问诊应包括患者的活动情况，包括娱乐活动和职业活动。高BMI、跑步和跳高运动员更易患跟痛症。应特别询问发病时的体重、活动有无变化。此外，每日负重时间也是病因或诱发因素。

2、症状

患者常主诉晨起或长时间久坐后行走头几步疼痛最为明显。疼痛起始为间断剧烈刺痛，随着步行发展为持续性疼痛。区分足跟着地和推进期的疼痛尤为重要。

此外，在活动开始时出现的疼痛同活动进行中或完成后出现的疼痛不同。

3、体格检查

（1）视诊：

扁平足或高弓足畸形可能成为诱发或促进因素。对站立位的患者进行查体，以评价后足力线和纵弓形态。跟腱紧张度也应评估，近期研究表明83%跖腱膜炎患者存在马蹄足挛缩，其中57%患者存在单纯腓肠肌挛缩。

（2）触诊：

压痛的最佳方法是检查者用一只手背屈患者的脚趾以拉紧足底筋膜，然后用另一只手的拇指或食指沿着筋膜从足跟到前足触诊（图1）。可以找到离散的压痛点并标记以供以后可能的注射位点参考。

让患者指出最主要疼痛区域对诊断是有帮助的。患者常指向跟骨内侧结节即内侧足纵弓起点（图2）。

图1触诊足底筋膜

图2查体中的压痛点可用于跖腱膜炎的诊断与鉴别诊断

4、实验室检查

实验室检查对跖腱膜炎的诊断没有帮助。炎症相关指标（例如红细胞沉降率和C反应蛋白）可能是正常的，除非同时存在炎症性疾病。

5、影像学检查

影像学检查对于跖腱膜炎并非必要的，这些检查有助于排除跟痛症的其他病因诊断。

（1）X线片：

负重位足部平片可帮助排除跟骨应力性骨折或后足退行性关节病。对于有外伤史的患者，可考虑同时获得其足和踝X线片，从而判断是否有外在因素如外生骨赘使患者产生症状（图3）。然而，跟骨骨赘的存在对于诊断或排除跖腱膜炎都没有诊断价值。

图3跟骨平片示跖腱膜止点处跟骨骨赘

（2）CT：

在有外伤史的患者中也可起到一定作用，但作用有限。

（3）锝扫描：

在这类患者中特异性很差并且很少对诊断起到帮助作用，可以帮助鉴别跖腱膜炎和应力性骨折。

（4）MRI：

核磁共振检查对于发现跖腱膜断裂、确诊跖腱膜炎较敏感，其在发现踝管占位性病变、隐匿性跟骨应力性骨折或应力性反应方面作用最大。跖腱膜炎特征性MRI改变为筋膜的增厚、部分撕裂和水肿（图4）。

图4一名52岁女性的矢状面MRI图像，示跟骨骨刺、跟骨骨髓水肿、跖腱膜止点表面的弥漫性软组织水肿和跖腱膜内的高信号

（5）超声检查：

足部超声检查可发现跖腱膜增厚、跖腱膜止点处的低回声、跖腱膜与周围组织之间的边界模糊以及提示水肿的回声减弱。超声对足底筋膜炎的诊断效用尚未得到证实，因此不建议常规使用（图5）。

图5超声检查示跖腱膜增厚上图中的垂直线对应于足底筋膜的厚度，请注意左侧超声图像中的筋膜，取自一名被诊断患有足底筋膜炎的患者，其厚度是右侧所示正常筋膜的两倍

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诊断与鉴别诊断

1、诊断标准

跖腱膜炎的诊断基于病史与体格检查：

（1）患者通常会在早晨或一段时间不活动后描述足跟疼痛，这种疼痛在他们行走第一步时会更严重。随着活动的逐渐增加，疼痛通常会减轻，但随着负重时间的延长，疼痛会在一天结束时恶化；

（2）压痛检查的最佳方法是检查者用一只手背屈患者的脚趾以拉紧足底筋膜，然后用另一只手的拇指或食指沿着筋膜从足跟到前足触诊。患者常指向跟骨内侧结节即内侧足纵弓起点为压痛点。

2、分型

对于跖腱膜炎目前还没有一个明确的分类。一般将采用保守治疗6个月后无效的患者称位“顽固性跖腱膜炎”。此外，最近的一项研究建议根据超声图像将跖腱膜炎分类为“插入性”与“非插入性”。

3、鉴别诊断

详细地询问病史并进行查体常能够引导医生给出合理的诊断和治疗计划。鉴别诊断包括：

（1）神经系统原因：神经卡压综合征、神经性疼痛、S1神经根病；

（2）骨骼原因：跟骨应力性骨折、骨挫伤、骨髓炎、肿瘤、Paget病、Haglund综合征；

（3）软组织原因：跟腱病、胫骨后肌或趾长屈肌腱炎、脂肪垫萎缩、滑囊炎、足跟痛综合征、足底筋膜破裂、压源性丘疹；

（4）自体免疫性疾病：反应性关节炎和其他脊椎关节炎、结节病。

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治疗方式

对跖腱膜炎治疗建议

如果您想了解保守治疗中：

单纯跟腱牵拉训练与夜间夹板辅助治疗如何操作？

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