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作者：大连医科大学张晓波

全髋关节置换术(THA)是治疗髋部骨性关节炎、股骨颈骨折以及髋部发育不良等髋部疾病终末期进展的有效方法。目前由于肥胖、人口老龄化以及日常活动需求量增加等生活质量和结构上的改变，髋部疾病终末期进展的发生逐渐增多，THA的应用也在逐年上升。自20世纪70年代至今，现代THA发展日趋完善，能够较好地解决患者疼痛及功能受限的问题，提高患者的生活质量与满意度，但THA也面临诸多问题有待更好地解决，术后隐性失血及其并发症就是其中之一。隐性失血是指术后发生的血红蛋白和红细胞压积显著降低，但降低的程度与显性失血量并不相符。这种现象最早在年就曾被Pattison等所描述，而直到年才被Sehat等正式定义为隐性失血。隐性失血在不同的手术过后均有不同程度的发生，对于THA而言，术中需要充分剥离骨周围软组织、大量截骨与切除滑膜等，对骨和软组织损伤较大，因此术后的隐性失血较多甚至可达总失血量的30%～60%，极易造成术后贫血。隐性失血的危害包括：(1)术后贫血以及贫血所引起的切口愈合慢、精神萎靡、功能恢复差、感染风险加剧等并发症；(2)下肢深静脉血栓风险增加；(3)心脑血管意外概率增加；(4)皮下瘀斑。所以正确认识、及时应对隐性失血对于THA术后显得尤为重要。

隐性失血的机制与计算

隐性失血发生的机制尚无统一定论，目前的主流观点有：(1)血液渗入关节腔及组织间隙：这可能是隐性失血的直接原因。与皮下血肿或者引流血等显性失血不同，隐性失血的血液突破毛细血管渗入到组织间隙，难以观察到明显的出血。放射性同位素标法显示了大量被标记的红细胞术后渗入组织间隙内，而不参与血液循环。(2)溶血反应：目前认为溶血反应是术后隐性失血出现的另一主要原因。术后血流再灌注损伤可能促进了溶血反应的发生，包括纤维蛋白溶酶原激活物引起的纤溶增强和自由基与红细胞膜反应发生的过氧化反应等。一方面在手术过程中处于缺氧状态的红细胞直接刺激血管内皮素，导致组织纤维蛋白溶酶原激活物释放，从而引起纤溶亢进并加速了非选择性的红细胞破坏，产生了溶血反应；另一方面由于手术与创伤引起的内环境变化，产生大量氧化物或自由基入血，可以直接与红细胞膜表面的多价不饱和脂肪酸发生过氧化反应，破坏了红细胞而引起溶血反应。此外，麻醉、手术创伤等导致的红细胞脂质过氧化增强使得红细胞的变形能力降低，未洗涤自体红细胞回输时受理化环境变化引起的破坏等，均加重了溶血反应。Sehat等认为上述两种原因均在隐性失血发生中起重要作用，溶血反应占1/3，而血液渗入组织占2/3。

目前主流的隐性失血计算方式是先根据Gross方程计算人体红细胞容量，再进一步计算围术期失血量和隐性失血量。PBV(患者术前红细胞容量)＝k1×h3＋k2×m＋k3，其中h为身高(m)，m为质量(kg)，男性患者k1＝0.，k2＝0.，k3＝0.，女性患者k1＝0.，k2＝0.，k3＝0.；围术期总失血量计算值＝PBV×(术前HCT－术后HCT)/术前HCT；隐性失血量＝围术期总失血量－显性失血量(术中显性失血量＋术后显性失血量)。这种方式通过HCT计算表示患者隐性失血量，较为简便且具有一定精度，但由于未考虑血红蛋白浓度差异仍具有一定局限性。此外还有如Good等、Foss等或Rosencher等公式，均具有不同的片面性或太过复杂，不适用于普通临床工作。

隐性失血的影响因素

隐性失血的影响因素有很多，主要分为患者自身条件因素、手术客观处理因素。自身条件因素包括：(1)性别：有研究认为男性患者的隐性失血量多于女性患者，也有研究表明女性患者隐性失血多于男性患者。由于男女基础血容量不同且相同失血量在男女间的耐受也不尽相同，目前倾向认为男女间相对隐性失血量无明显差异。(2)年龄：越高龄的患者行THA术后隐性失血越严重，这可能与老年患者机体代偿能力下降、手术耐受性降低以及其它合并疾病增多等有关，可能并非单纯与年龄大小相关。(3)BMI：体质指数过高(≥30)的肥胖患者，由于较多的脂肪软组织增加手术时间、创伤面积与术中脂肪液化游离，导致术后软组织间隙加大、氧化应激反应增强而增加隐性失血。(4)其它自身条件因素：包括既往基础疾病、患者营养状态与疾病的类型及严重程度等。有研究显示合并内科基础疾病的患者，如高血压、糖尿病、心脏病等，隐性失血量要高于正常体健的患者。随着术前营养状态评分逐渐降低，老年患者隐性失血量及其占总失血量的比例逐渐升高，这可能与机体多系统的代偿能力下降有关。关节炎影像诊断分级越高隐性失血越多，无菌性坏死股骨头直径越大或合并其它髋关节严重畸形需要矫正者，术中增加了骨与软组织的创伤面积，术后隐性失血越多。单纯股骨颈骨折隐性失血量较少，完全位移股骨颈骨折隐性失血量较多，而两者与单纯骨性关节炎、股骨头无菌性坏死以及一般髋关节发育不良等疾病相比，隐性失血量却明显增加。

手术客观处理因素包括：(1)麻醉方式：目前的研究表明，硬膜外麻醉比全身麻醉抗纤溶能力更好，隐性失血量更低。(2)手术方式与入路：THA常见手术入路包括后外侧入路、直接前入路等，目前尚无明确证据表明何种手术入路能明确减少术后的隐性失血量。同时双侧髋关节置换隐性失血量及总失血量均高于单侧置换，长切口患者的隐性失血量明显增多。值得