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郑旭昭，中医针灸主治医师，推拿主治医师，世界中医联合会针刀专业委员会理事，针刀医学专家
概述：
人们在日常行走或运动中由于猝不及防出现踝关节扭伤，由于解剖生理原因一般都是踝关节的内翻位损伤居多，临床上表现为踝关节肿胀，疼痛，活动受限。踝关节扭伤后，首先排除骨折：多年经验一般扭伤时关节内出现响声，短期内局部肿胀厉害，跟骨底纵向叩击会痛，痛点按压有酸软感，且关节不能负重，甚则关节畸形。（若有以上症状骨医院拍个X光片）。软组织损伤的生理病理及治疗方法：损伤早期由于是局部组织的坏死及组织液的渗出所以三天内局部可用冰敷防止出血及组织液外渗过多；三天以后热敷以促进局部渗出液及瘀血的吸收，此时起可以配合针灸，放血疗法等；七天后进入临床愈合期，三周后生理愈合期，就是说从生理组织已经基本修复完成，但是其功能完全正常要三个月后，正所谓“伤筋动骨一百天”，若机体修复时局部好出现异常的张力导致缺血缺氧无法正常修复就出现疤痕或形成慢性痛，这种情况多是身体力平衡失调或神经慢刺激引起的，治疗除了踝部还要调整全身力线失衡或神经慢性刺激原因，给局部机会修复创造一个良好环境。一般软组织损伤急性处理：1.保护：当发生踝关节扭伤，首先强调对受伤关节的保护措施。应及时休息，减少/避免受伤下肢负重，可用手杖、腋杖等辅助负重；并尽可能将踝关节置于中立位，用简单的踝关节支具进行包扎固定，以免加重伤情。如踝关节存在明显肿胀、畸形，有开放性创面、出血等异常情况，医院就诊。如无须紧急医疗救治，则可自行采取后续处理原则进行处置。2.适当负重：适当负重是保护措施的延续，应结合受伤踝关节的情况，考虑踝关节不负重或部分负重。踝关节扭伤后数天进行关节活动度锻炼，并给予适当的负重，可以促使踝关节扭伤更快恢复。若对踝关节伤情判断过于乐观，过早负重行走，易致关节肿痛加重；但若过于谨慎，对受伤踝关节保护过度，也会导致踝关节早期僵硬、活动度减少，会人为延长损伤后的康复期。由于关节软骨营养吸收及代谢也是要靠压力来完成吐纳的，一直不负重会造成软骨的失营养而损伤。多数伤者对何时负重以及负重程度的判断可能存在误解，建议找专科医生进行咨询。3.冷敷：冰敷或冷敷，应敷在软组织损伤较明显处（即肿痛显著处），每次可以敷10分钟～15分钟，每2小时～3小时可以重复一次。冰敷可以刺激损伤处血管收缩，让组织液和炎症因子渗出减少，从而达到止血、减轻肿胀和镇痛的效果。至于踝关节扭伤后冰敷的期限，目前并没有统一结论，多建议急性期（一般指损伤以后3天内）尽早冰敷，且急性期不建议热敷。4.加压包扎：通过包扎实现伤处的制动，使踝关节更加稳定。但包扎的松紧程度应该适中，过紧会阻碍血液循环，导致踝关节肿痛加重；过松则起不到固定的作用。包扎时踝关节应处于中立位，如此更有利于损伤处的修复。5.抬高患肢：将伤侧下肢抬高，平卧时稍高于心脏水平即可。以减少流向损伤部位的血液，从而减少软组织内出血和损伤部位的组织液渗出，有利于减轻踝关节肿胀，促进康复。注意损伤72小时内局部冷敷，也不能局部揉按，防止出血或渗液增加，造成局部肿胀加大，对愈合造成困难；当人们在猝不及防踩空，下意识的自救出现全身肌肉的收缩尤其抬起患侧的肌肉患侧的腰方肌，背阔肌，竖直肌，侧腹肌，臀大肌，臀中肌，阔筋膜张肌，股四头肌等都剧急收缩，若超过负荷有可能损伤，过大的拉力还会牵拉椎体使之发生位移，髂缘上的肌群损伤后反过来牵拉抬高髂缘，使患肢短缩，全身的重量更加负重于患侧，行走时患者力线外移使踝部外侧肌紧张不利于修复。所以治疗时首先查一下患者全身力线平衡，若力线失衡需要调整相应的损伤肌，以免造成力不平衡影响下肢恢复。一般排除骨折局部可以复位，推荐脚踏复位法.方法：患者站稳，双足与肩同宽，术者用其优势脚，足弓放在患者足背，支撑身体下肢力的转移到优势脚之势，大腿发力带动小腿，力方向向内下，完成复位，一般会有响声，患者也会觉得症减。复位后可取同侧手的大陵穴针刺配合轻轻活动踝关节（能负重走的走一走，不能负重的坐着活动各个方位活动一下踝关节），几分钟后踝痛可减半。局部取穴位（解溪，丘墟，太溪，申脉，昆仑，照海，太冲，悬钟），加阳陵泉，可用电针。治疗后前面三天也可局部外敷赤小豆粉促进肿的消退，三天后局部用活血的活血化瘀中药粉外敷。扭伤后由于治疗不当或失治致使以后踝关节容易出现扭伤或扭伤后长期踝关节痛不愈，治疗起来除了考虑局部胫距关节或距跟关节错缝使局部不稳，根据“腿痛先查腰”理念，另外考虑远处人体自我修复期是三个月，三个月后不能很好修复要考虑是否其他原因造成局部营养不良而不能很好修复，如上述机体对突发性的应激反应导致腰部肌群损伤造成力的失衡。如腰部及整个脊柱周围肌群出现病变时，会导致脊柱的曲度改变，例如腰深层的回旋肌，多裂肌损伤会导致胸曲的后弓及腰曲的前弓变大，使人体的前后力线失衡，当人的重心前移时，人体为了维持站立，就会使大腿前缘的肌肉收缩支撑，而大腿后侧的肌群收缩牵拉，防止人向前倾倒，和期的肌肉收缩，同样会导致下肢的肌群因为痉挛而出现肌群内压增高，营养失衡，最后出现病变。当腰部一侧的腰方肌，竖直肌损伤时会表现为下肢长短腿，高低足，使人行走时出现左右力的失衡。但是人体为了能够维持直立，上部身躯及颈部会过度地拉向对侧，这样出现的后果是可能导致下肢肌群过度代偿。早期出现疼痛，很可能是腿短一侧，时间久了，对侧的下肢同样出现代偿性的损伤而疼痛。再如损伤时椎体周边肌损伤牵拉椎体造成错缝影响到腰骶丛神经受，引起的下肢软组织挛缩，痉挛，肌力下降等，通常屈肌大于伸肌力量，继而引起踝关节的局部力线失衡成为多发踝关节扭伤。笔者根据长期经验一般习惯性踝关节扭伤最常见是由于腰方肌损伤，腹肌伤，竖脊肌损伤。踝关节损伤后也可能是小腿方面原因是腓骨长肌、腓骨短肌，第三腓骨肌损伤无力不够抵抗踝关节内翻力如小腿三头肌，胫后肌。居于上述原因（力线失衡或神经慢性刺激使踝关节损伤不能很好的修复）对于顽固性踝关节扭伤治疗一般以全身力线调整为主，局部治疗为辅，对引起力学失衡的病变部位进行针刀松解及错位的整复，局部可配合针灸。由于工作地点的原因治疗了很多顽固性踝关节扭伤，避免了手术之苦。郑旭昭医生
