踝关节是人体中最为脆弱的负重关节，其稳定性至关重要。研究发现，踝关节最主要的稳定结构为内侧三角韧带而非外侧结构。CloseJR等研究发现当切断所有踝关节外侧韧带而保留三角韧带时，距骨移位不超过mm；而当踝关节外侧韧带完整而深层三角韧带断裂时，距骨平均移位将达到3.7mm。Boden等在切断下胫腓前、后韧带后，由远端向近端逐渐切断骨间膜至髁上15cm，结果发现在三角韧带完整时，下胫腓最大分离距离为1.4mm，而当三角韧带断裂时，下胫腓分离达到4.5mm，Boden等认为三角韧带是维持踝关节稳定性的首要因素。

三角韧带对踝关节的稳定作用越来越受到国内外学者的重视。Rasmussen等发现三角韧带浅层主要限制距骨外移及外翻，三角韧带深层主要限制距骨的外旋。ZiaiP等通过体外生物力学研究发现在外侧副韧带损伤的情况下，三角韧带浅层阻止了踝关节继续外旋或外翻，而深层结构在稳定距下关节所起的作用较小，因此三角韧带浅层在踝关节外侧稳定中起到了重要的作用。Earll等报道切断浅层三角韧带后，胫距关节接触面积下降43%，压力峰值增加30%，距骨外移4mm。复旦大学上海医学院马昕教授及其研究生根据尸体解剖结果提出胫舟韧带可能只是踝关节囊加强组织，三角韧带在踝关节屈伸运动过程中存在韧带间交替工作机制。医院俞光荣教授认为三角韧带对踝关节的稳定作用至关重要。

?是否所有的三角韧带断裂都需要手术修复？

青少年和中年患者的急性三角韧带断裂表现为距骨在踝穴中异常倾斜移位和触及韧带缺如，常需要手术治疗。急性三角韧带断裂常伴有外踝骨折或下胫腓分离。Crim回顾性分析慢性外踝不稳的MRI发现，7%存在三角韧带断裂，其中43%的三角韧带深层和浅层同时断裂。孤立性的三角韧带部分断裂比较常见，但孤立性的全层断裂十分罕见。内外翻应力试验可以在不伴有骨折的三角韧带撕裂时显示内踝间隙增宽和距骨轻度倾斜，而MRI造影可以判定三角韧带撕裂的部位和范围。对于仅有三角韧带完全断裂的患者，建议使用短腿石膏免负重固定4-6周，随后穿矫形鞋4-6个月。当踝关节外伤后复位困难时，可考虑手术探查切除嵌插的组织再行复位（图一）。

（图一）从内踝撕脱的三角韧带断端嵌入内踝与距骨之间

角韧带是踝关节最坚固的韧带，是保持踝关节内侧稳定的最主要结构，不仅可以限制距骨在踝穴的侧移、内旋和外旋，维持距骨稳定在正常位置，而且对下胫腓联合韧带保持踝关节稳定性具有一定的贡献。当下胫腓联合韧带损伤时，完整的三角韧带可通过距骨和完整的外侧副韧带间接连接远端腓骨，从而限制距骨在踝穴内，阻止外侧的腓骨移位及下胫腓联合韧带分离。三角韧带伴下胫腓联合韧带损伤的治疗目前仍存在许多争议，修复其中之一还是两者一起修复及如何修复是争论的焦点。众所周知，距骨是否在踝穴的正确位置决定了踝关节的稳定性，而维持踝关节稳定的最主要有三个解剖结构：踝内侧结构（内踝及三角韧带）、下胫腓联合、踝关节外侧结构（外踝及外侧副韧带）等，至少修复以上两个结构时才可保持踝关节的稳定性，此为经典的“三柱”理论（图二）。

（图二）在冠状面上，胫骨、腓骨、距骨同下胫腓韧带复合体、内、外侧韧带复合体一同构成稳定环形结构；当其中有1处断裂时不会引起不稳定，处及以上断裂会产生不稳定情况。

多数学者认为，在外踝结构完整的情况下，通过固定下胫腓联合韧带即可保持踝关节稳定，而无需固定三角韧带。因此，目前多数学者仍不重视三角韧带损伤的修复，认为其修复难度大，通过固定下胫腓联合韧带也可以实现踝关节的稳定，且在通过保守治疗后，认为其出现的并发症多数与踝关节不稳无关。然后在《三角韧带与下胫腓联合韧带对踝关节稳定的生物力学影响》实用手外科杂志00年3月第34卷第1期论文研究表明：当三角韧带完全断裂后，与正常对照组相比，胫距关节接触面积变小，接触压力增大，压应力分布相对集中并有向外侧移位趋势，说明踝关节出现不稳定。当单纯离断三角韧带或下胫腓联合韧带后，两两比较其各项参数差异并无明显统计学意义，说明三角韧带对踝关节稳定的贡献至少不低于下胫腓联合韧带。临床研究发现，同时修复下胫腓联合韧带及三角韧带可以相互促进愈合，进一步加强踝关节稳定性。另有研究表明，修复三角韧带后，应重新评估踝关节是否存在不稳，可能没有必要再去修复下胫腓联合韧带，从这一点也说明，三角韧带的重要性。目前证据表明，三角韧带的完整性是影响下胫腓联合分离程度和内侧间隙增宽的重要因素，对伴有三角韧带断裂的踝关节损伤，尤其是功能要求较高的运动员及年轻患者，应积极探查修复三角韧带以恢复踝关节的稳定。

参考文献：

1.坎贝尔骨科手术学第13版第六卷创伤骨科;

.医院创伤骨科手术学第19章踝关节骨折唐佩福王岩张伯勋卢世璧主编;

3.张宁医师山东大学足踝外科医院手足外科中心《三角韧带解剖学、影像学及生物力学》PPT;

4.黎路根林浩黄东车勇董书男三角韧带与下胫腓联合韧带对踝关节稳定的生物力学影响实用手外科杂志00年3月第34卷第一期文章编号：-7(00)01--05;

文章整理：曾亚威

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