文章来源：中国骨与关节杂志
作者单位：南华大学附医院关节外科
作者：陈永岗肖勋刚危小东周涛
目的：探讨微创经皮钢板固定(minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis，MIPPO)技术治疗跟骨骨折的临床疗效。
方法：回顾性分析年1月至年9月在我院采用MIPPO技术治疗的跟骨关节内骨折31例(共35足)，骨折分型为SandersII型(16例)、III型(15例)。手术切口采用跟骨外出跗骨窦切口结合跟腱前缘直行小切口，骨折固定采用跟骨外侧解剖板。采用Maryland足部评分系统及影像学检查进行评价。结果本组均获得随访，随访时间12～24个月，平均15.2个月。本组骨折均愈合，未出现骨折延迟愈合及不愈合病例，也无切口感染及切口不愈合等并发症发生。患者完全下地负重时间3～4个月，平均3.5个月。跟骨Bohler角术前平均为(8.2±5.5)°，术后平均为(28.5±4.3)°，术前、术后Bohler角对比，差异有统计学意义(P＜0.05)。跟骨Gissane角由术前平均(96.5±9.5)°恢复至末次随访时(.4±6.3)°，差异有统计学意义(P＜0.05)。本组术后与末次随访相比，跟骨Bohler角、Gissane角均无明显丢失。Maryland足部评分：优18足，良13足，可4足，优良率为88.5%。其中SandersII型骨折优10足，良6足，可1足，优良率为94.1%；SandersIII型骨折优9足，良7足，可2足，优良率88.9%。
结论;采用MIPPO技术治疗SandersII、III型骨折均能获得满意疗效且避免并发症发生，SandersII较SandersIII患者足部评分更高。
跟骨；骨折；骨折固定术，内；MIPPO技术；L形切口
跟骨骨折是临床上最常见的跗骨骨折，在全身骨折中约占2%[1]，且大部分为关节内骨折。手术治疗跟骨骨折在临床上已得到广泛的认可，手术治疗方法以跟骨外侧采用L形延长切口行切开复位钢板内固定最为常见。此法能很好的暴露骨折，便于复位内固定，但软组织剥离多，术后发生切口愈合不良、感染、钢板外露甚至跟骨骨髓炎等并发症风险高[2-4]。寻求一种安全有效的治疗跟骨骨折的方法，最大限度的降低跟骨骨折术后伤口并发症的发生率已成为骨科医生的研究重点。因此，本研究采用微创经皮钢板固定(minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis，MIPPO)技术，通过避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，最大程度的保护骨断端以及周围的血供，为骨折愈合、软组织修复提供良好的生物学环境[5-8]，用于跟骨骨折的报道却很少。现对我院年1月至年12月，采用MIPPO技术治疗的31例(共35足)移位跟骨关节内骨折患者进行回顾性分析，报告如下。
资料与方法一、一般资料
本组共31例(35足)，其中男20例(23足)，女11例(12足)，年龄23～65岁，平均41.5岁，高处坠落伤28例，车祸伤3例，糖尿病患者3例，有吸烟史患者10例。骨折分型均采用Sanders分型[9]，分为SandersII型骨折(16例)、III型骨折(15例)。合并腰椎骨折3例，胸椎骨折1例。本组术前均完善患侧跟骨侧、轴位片，跟骨三维重建及CT冠状位、轴线位跟骨平扫(图1)。手术时机在局部软组织恢复皮纹征后，受伤至手术时间3～10天，平均5.3天。
二、手术方法
除合并胸腰椎骨折患者采用静脉吸入复合麻醉外，其余患者均采用腰硬联合麻醉。体位选择健侧卧位，双足患者做完一侧后更换体位，患肢用充气止血带。常规消毒、铺巾后，于外踝尖下指向第4跖骨基底部作切口(图2a)，根据骨折具体情况决定切口长度，锐性分离至距下关节囊，再沿跟腱止点前方作长约2cm纵行切口，切开皮肤全层至骨面，于两切口间锐性剥离跟骨外侧壁软组织建立皮下隧道以显露跟骨外侧壁。沿跟骨纵轴方向平行置入2枚直径3.0mm的克氏针至跟骨后关节面下方的骨折线，但不超过骨折线。然后向远端牵引、外翻、下压以恢复跟骨长度、高度并纠正内翻移位。术者一手握住患者足背将踝关节跖屈，一手握住克氏针持续撬拨跟骨后关节面，与此同时，助手用两手于跟骨两侧持续挤压，通过上述持续撬拨和挤压步骤以恢复跟骨宽度、跟骨的Bohler角和Gissane角。C型臂X线机透视下观察复位是否满意，如复位欠佳，重复上述复位过程，直至复位满意，然后自跟骨结节轴向方向平行置入2枚直径为2.0mm的克氏针，穿越距下关节面以维持复位。术中摄跟骨侧、轴位X线片，如复位满意，经皮下隧道置入跟骨外侧解剖板，数颗松质骨螺钉固定，C型壁X线再次透视确定骨折复位情况及螺钉长度(图2b～c)。2-0可吸收线缝合皮下组织，1-0慕思线间断褥式缝合皮肤，伤口留置橡皮引流条1根，纱布棉垫包扎伤口。
三、术后处理
术后予以抬高患肢，静滴消肿药物治疗3～5天。术后24h内拔除伤口引流条。术后第1天鼓励患者行患肢踝关节及足趾主动屈伸功能锻炼。术后14天伤口拆线，术后3个月开始下地逐步负重行走(图3)。
四、统计学处理
采用SPSS18.0统计软件进行统计分析，计量资料以?表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验；检验水准α＝0.05。
结果本组均获12～24个月随访，平均15.2个月。无随访脱落者，本组骨折均愈合，未出现骨折延迟愈合及不愈合病例，也无切口感染及切口不愈合等并发症发生。患者完全下地负重时间3～4个月，平均3.5个月。
跟骨Bohler角术前平均为(8.2±5.5)°，术后平均为(28.5±4.3)°，术前、术后Bohler角对比，差异有统计学意义(P＜0.05)。跟骨Gissane角由术前平均(96.5±9.5)°恢复至末次随访时(.4±6.3)°，差异有统计学意义(P＜0.05)。本组术后与末次随访相比，跟骨Bohler角、Gissane角均无明显丢失。20例(共23足)于术后1～2年手术取出内固定物。采用Maryland足部评分系统评价术后功能恢复情况：优18足，良13足，可4足，优良率为88.5%。其中SandersII型骨折优10足，良6足，可1足，优良率为94.1%；SandersIII型骨折优9足，良7足，可2足，优良率88.9%。
图1术前X线片及CT平扫a～b：为跟骨骨折术前X线侧轴位片；c～d：为跟骨CT平扫
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图2a：MIPPO技术治疗跟骨骨折手术切口，b～c：为术后即刻跟骨侧轴位片
图3术后跟骨侧轴位X线片a：侧位片；b：轴位片
讨论跟骨骨折多由高处坠落垂直暴力所致，往往造成较重的皮肤软组织损伤。目前治疗跟骨骨折最常采用跟骨外侧延长L形切口切开复位内固定，该切口能很好的显露骨折，有利于恢复距下关节的平整，使跟骨达到解剖复位，但该切口暴露面广，软组织损伤重，因此术后发生伤口延迟愈合、伤口感染等伤口并发症风险高[9-12]。因此，在保证手术效果的同时，探索小切口微创的手术方法治疗跟骨骨折以降低伤口并发症发生率一直是骨科医生研究的重点。随着BO理念在临床上的深入与发展，MIPPO技术逐渐运用于临床并得到推广，在四肢骨折治疗中取得了令人满意的疗效。本研究采用MIPPO技术治疗跟骨骨折，避免对骨折周围软组织的过多剥离，最大限度的保护骨折周围软组织血供，为骨折及手术切口愈合提供良好的条件，降低切口并发症发生率。
MIPPO技术与传统跟骨外侧延长L形切口相比，在SandersII、III型跟骨骨折的治疗中同样可以提供解剖复位及稳定固定且具有以下优势：(1)对软组织条件要求低：MIPPO技术通过避开骨折部位的小切口完成复位固定，大大降低手术对软组织的损伤，保护骨折部位的血供，有效降低软组织相关并发症的发生率，缩短手术等待时间，从而减少住院时长及住院费用；(2)对骨折愈合影响小：MIPPO技术不直接打开骨折端，而是采用克氏针撬拨复位，减少对骨折端的血运破坏，为骨折愈合提供良好的生物微环境；(3)减少对腓骨肌腱及腓肠神经的损伤：跗骨窦及跟腱前方小切口，将跟骨外侧皮肤全层掀起建立隧道，避免暴露腓骨肌支持带，无需打开腓骨肌腱鞘，软组织窗中包含腓肠神经及腓骨肌腱，极大减轻对腓肠神经的损伤及术后腓骨肌腱的不稳；(4)骨折愈合后可经原切口取出钢板、螺钉，手术损伤比首次手术更小。MIPPO技术在治疗跟骨骨折中仍存在以下不足：(1)由于切口小，不直接暴露骨折，无法在直视下观察骨折复位情况及关节面是否平整；(2)术中需反复多次C型臂X线透视来确认骨折复位情况，增加术者及患者的暴露风险；(3)由于此术式采用的是闭合复位，因而仅纳入了复位难度相对较小的SandersII、III型跟骨骨折，对于SandersIV型骨折，由于复位难度较大，予以纳入MIPPO技术治疗。
综上所述，MIPPO技术治疗跟骨骨折取得良好的治疗效果，大大降低手术切口并发症发生率，且该手术方法简单易学，对手术器械要求不高，值得在临床上推广。
参考文献：（略）
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