各位读者，大家好！
本期名家专辑，我们邀请到足踝外科学院院长、医院的俞光荣教授就「跟骨骨折」这一领域的知识，并结合其二十多年的治疗经验和临床研究做一期系统性的讲解。今天，俞光荣教授为大家带来「跟骨骨折是否需要植骨」。
一、概述跟骨骨折多由高能量损伤所致，容易出现骨松质压缩，复位后存在较大的骨缺损。
Lenormant等于年首次报道，将植骨技术应用于治疗跟骨关节内骨折。直到今日，此方法仍受到广泛应用，植骨材料也更为广泛，包括自体骨、异体骨、聚甲基丙烯酸甲酯、骨替代材料等。
然而植骨也带来一系列问题，如髂骨供骨区的术后长时间疼痛、异体骨的排异反应，术后感染等。这使得是否植骨成为困扰临床医生决策的问题。有调查研究显示，20％的医生在治疗跟骨关节内骨折时均会采用植骨，42％的医生认为必要时可予以植骨，38％的医生则完全不行植骨。
二、骨缺损的原因高能量损伤引起的跟骨骨折，容易出现骨松质压缩，复位后存在较大的骨缺损。跟骨骨折产生骨缺损的原因包括：
●正常跟骨主要由松质骨构成，其中部骨质密度明显稀疏，在骨质疏松患者尤其是老年患者更是如此，而绝大部分跟骨骨折由高处坠落伤造成，其暴力强大，很容易压缩破坏稀疏的骨质，并使骨块错位排列。
●大多数跟骨关节内骨折的关节面碎裂塌陷，其后关节面最易塌陷，常被压入到其下方骨质稀疏的三角内，当跟骨后关节面和总体形态恢复后，在后关节面的下后方常出现骨质缺损。
●在术中骨折复位时，反复过度撬拨或暴力操作，均可进一步破坏残留的跟骨松质骨结构，最终残留骨缺损并加重骨缺损的范围和程度。
图1
跟骨矢状剖面图：跟骨前部、载距突和跟骨结节部骨质密集，三个部位之间有骨小梁相连，形成三角架结构，三角内部骨质薄弱，骨小梁稀疏
图2
跟骨冠状剖面图：跟骨丘部、载距突部和跟骨内侧面的骨质密集
三、植骨的争议对有移位的跟骨关节内骨折进行切开复位钢板或螺钉内固定术时，对于骨缺损是否需要植骨仍有争议。
Sanders和Geel等不主张植骨，认为骨缺损的部位在正常情况下就是骨质稀疏的部位，内固定只要对皮质区域达到较好对位，留下的间隙无需植骨，植入的骨块不易稳定，妨碍关节面的良好复位，且理想的消灭死腔是不可能的。此外，植骨存在并发症，且增加患者的经济负担。
近年来，也有学者认为，骨移植能够对塌陷的关节面及骨块起到支持作用，为防止骨折不愈合或继发性跟骨体塌陷，应常规植骨。另外，植骨还具有骨传导和骨诱导作用。
总体来说，支持和反对的观点包括：
1.支持的观点植骨有以下优势：
●可以促进骨折愈合；
●可早期负重功能锻炼；
●可预防创伤性骨关节炎；
●可增加骨折部位的强度；
●可预防术后塌陷和复位丢失。
2.反对的观点反对植骨的医生认为：
●跟骨血供丰富，即使不植骨也可在4-8周获得骨性愈合；
●手术内固定后可以充分支撑关节面，并防止塌陷，无需植骨；
●植骨可能会增加术后感染率，术中失血较多，且会增加术后疼痛；
●若是自体植骨，还会导致取骨部位损伤和相应的并发症发生。
四、作者的研究1.不植骨的研究一项包括生物力学试验和临床病例的研究表明：用钢板螺钉内固定后，即使不植骨，在生理载荷下也能维持跟骨和足的正常生物力学性能；钢板螺钉固定后，虽然跟骨体部残留骨缺损，但足踝部的运动并未造成骨折复位的丢失，不植骨并未增加关节面再塌陷的危险。
只要掌握合理的复位固定方法，对跟骨骨折术中残留的骨缺损不予植骨并不增加骨折再移位和关节面再塌陷的危险，不影响骨折愈合和功能复。
2.植骨的研究作者也通过文献汇总分析，进行了跟骨关节内骨折手术治疗中植骨与不植骨的比较研究，发现：
●切开复位内固定结合植骨治疗跟骨关节内骨折可以较好地恢复术后和1年以上随访的跟骨B?hler角，且可以较好地避免骨折复位丢失和关节面塌陷，即B?hler角减小。但是跟骨B?hler角的恢复情况与远期功能预后的相关性尚不明确——术后Bohler角可恢复至何种程度，丢失多少度可以接受，这些问题在个体患者之间均存在差异，且影响整体功能预后的相关因素也很多，跟骨B?hler角的恢复情况只能作为参考指标之一。
●植骨治疗可以显著缩短患肢不负重和部分负重的时间，对患者的早期功能锻炼和生活质量的改善具有一定意义。绝大多数植骨治疗的报道允许患者在6-10周开始患肢完全负重功能锻炼，有学者允许全部患者术后4周开始患肢全负重功能锻炼。随访报道未出现明显复位丢失和关节面再塌陷等并发症。而未植骨的患者，多数开始患肢全负重时间在术后10-12周。
●植骨组和非植骨组比较，感染率无统计学差异，术后距下关节关节炎的发生率无统计学差异，术后整体功能评分比较无统计学差异。
图3B?hler角、负重时间、并发症、整体功能的比较
五、作者的观点作者认为：
●跟骨关节内骨折复位后，若存在明显的骨缺损(多为SandersⅢ型和Ⅳ型，或Essex-Lopresti关节压缩型)，植骨治疗则可以较好地恢复跟骨的丘部高度，并可以预防复位丢失。植骨的患者可以早期负重及功能锻炼，以促进康复和改善患者的术后生活质量。植骨后并不会显著增加感染率。
●若复位后骨缺损不明显(多为SandersI型和Ⅱ型，或Essex-Lopresti舌型)，且固定强度可靠，不植骨也可以获得较好的远期功能预后，但患者开始完全负重的时间相对较长。
支持文献
[1]俞光荣,ZwippHans.跟骨骨折的基础与临床[M].上海:上海科学技术出版社，.8.
[2]燕晓宇,罗从风,曾炳芳,俞光荣等.跟骨骨折术中骨缺损不植骨的安全性及疗效的研究[J].中华创伤骨科杂志,,9(11):-.
[3]赵宏谋,杨云峰,俞光荣.植骨与不植骨切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的比较研究[J].中华创伤骨科杂志,,13(8):-.
本期专辑既往文章回顾
跟骨的解剖与损伤机制
跟骨的影像学检查与分型
跟骨关节内骨折的保守治疗和切开复位内固定
跟骨关节外骨折的诊断和治疗
开放性跟骨骨折的评估和治疗
跟骨伴其周围骨骨折的临床特点和治疗
跟骨骨折的微创治疗
距下关节融合治疗跟骨骨折畸形愈合
保留距下关节矫正跟骨骨折畸形愈合
儿童跟骨骨折的特征与治疗
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