——来自骨今中外
原文标题：What’sNewinOrthopaedicTrauma
原文作者：WilliamM.Ricci,MD,JamesC.Black,MD,ChristopherM.McAndrew,MD,MSc,andMichaelJ.Gardner,MD
原文出处：JBoneJointSurgAm,Jul15;97(14):-.
JBJS每年一度的创伤骨科Whatsnew综述文章，全面汇总了最近一年的高质量临床研究，是对创伤骨科最新研究进展的总结。本文中分别按关键词（▲）、结果（●）和重点（★）列出相应内容，便于大家阅读。
创伤骨科最新进展（下）
胫骨平台骨折▲Wasserstein等回顾性对比了例手术治疗的胫骨平台移位性骨折管着和名正常人。比较两组人群在2年、5年和10年间进行全膝关节置换的比例。
●经纠正伴发疾病偏移后，发现胫骨平台骨折手术会明显增加全膝关节置换的可能。当患者超过48岁后，随着年龄的增长，进行全膝关节置换的可能性越高。胫骨平台内外侧髁骨折和严重伴发疾病也是其危险因素。
★胫骨平台骨折术后10年，有7.3%的患者进行全膝关节置换术，是正常人群的5.3倍。患者年龄越大和骨折越严重的患者，需要进行全膝关节置换术的可能性越大。
▲将48例胫骨平台骨折经手术治疗后随机分为CPM组和常规物理治疗组，术后48小时内分别进行相应的治疗。
●两组患者的膝关节伸直范围在所有时间点上（术后48小时、2周、6周、3个月和6个月）均无差异。CPM组的膝关节屈曲范围在术后48小时要更大，但是在往后的时间点无差异。术后6个月，两组患者在疼痛、临床疗效或并发症上均无差异。CPM组有6名患者由于疼痛不能承受机器被动活动。
★胫骨平台骨折术后立即使用CPM机不能对膝关节伸屈功能恢复或其他临床疗效起到任何持续性的改善。
胫骨干骨折▲一项回顾性研究比较了胫骨平台内外侧髁骨折（85例）和胫骨远端Pilon骨折（97例）的治疗中，钢板是否置于先前的外固定针道处的术后感染风险。
●在总共名患者中，有50例胫骨骨折在针道处置入钢板治疗，有25例（14%）发生深部伤口感染。在50例针道处置入钢板的病例组中，有12例（24%）发生感染，而在其他例对照组中只有10例（10%）发生了感染。
★因此，在外固定架针道原位放置钢板（终末治疗措施）治疗胫骨平台内、外侧髁骨折和胫骨Pilon骨折可增加感染风险。
▲Lack等进行了一项回顾性研究，探讨早期应用抗生素治疗Ⅲ型胫骨开放性骨折与感染风险的关系。
●研究发现，在例研究患者中，年龄、吸烟、糖尿病、受伤严重程度、ⅢA或Ⅲ型B/C型开放性骨折及受伤到手术清创的时间间隔均与感染风险无相关性。受伤到闭合伤口间隔超过5天或超过66分钟才应用预防性抗生素均显著提示感染。
★因此，Lack等认为受伤至应用抗生素时间以及闭合伤口的时间是Ⅲ型胫骨开放性骨折发生感染的独立危险因素。
胫骨远端骨折▲Hontzsch学者等比较了髓内钉治疗胫骨远端骨折中使用角稳定锁定螺钉和常规锁定螺钉的疗效。
●例胫骨远端骨折随机分为角稳定锁定系统组（75例）和常规螺钉组（67例），术后6周、12周、6个月和1年进行随访。终点事件为无疼痛状态完全负重下地的时间。研究结果发现，两组患者在所有时间点均无明显差异。
★与常规锁定螺钉系统相比，髓内钉治疗胫骨远端骨折中使用角稳定锁定螺钉并不能明显改善短期疗效。
▲一项回顾性研究评估了髓内钉治疗50例胫骨远端关节内骨折的疗效。
●其中，37例（74%）胫骨远端骨折在置入髓内钉前先完成关节面骨折的复位内固定。有32例（64%）进行腓骨骨折内固定术。所有患者在术后10周常规行髓内钉动力化，术后平均随访42个月（35到54个月），均获得骨折愈合和关节面恢复（平均16.3个月）。平均Olerud-Molander评分为92.8分（80-分），而平均骨骼系统功能短期评分（ShortMusculoskeletalFunctionAssessment）为34.55分（0.8-96分），有92%的患者术后可恢复到受伤前的运动水平。
★当胫骨远端骨折累及关节面时，先复位关节面骨折后，行内固定维持关节面位置，再置入髓内钉治疗，可获得良好的疗效。
跟骨骨折▲一项随机对照研究分析了手术和非手术治疗跟骨移位性骨折的长期疗效（8-12年）。根据治疗效果的好与差，把56名患者分为两组，比较这两组间的相关影响因素。
●手术治疗、术后Bohler角更高和跟骨关节面的恢复均提示跟骨骨折预后良好。两组患者术前Bohler角和骨折类型相似。
★目前，跟骨骨折的治疗标准仍未达成共识。本研究析因分析结果提示，手术治疗、更精确的跟骨关节面和跟骨形态的恢复均提示更好的长期疗效。
▲Sanders等纳入例跟骨移位性关节内骨折病例，术后随访至少10年，分析其长期预后是否与Sanders分型有关。
●Sanders2型骨折患者中有19%需要行距下关节融合术，Sanders3型骨折中则有47%的患者需要行距下关节融合术。在不需要进行关节融合术的患者中，有77%的患者的SF-36PCS评分是在美国正常人群评分内的。
★大部分跟骨骨折患者（非锁定钢板治疗）可获得优或良的疗效。Sanders分型仍然是跟骨骨折长期预后的指标。
▲41例Sanders4型跟骨骨折随机分为ORIF组和ORIF+原位距下关节融合术组，术后随访至少2年。
●ORIF组中只有1例患者需要二次手术行关节融合术。两组患者的术后随访疗效并无明显差异。
★作者认为，两种手术方法的术后疗效相同，而且ORIF+原位距下关节融合术可缩短骨折愈合时间和患者恢复时间，还可以避免二次融合手术的额外费用和恢复时间。
多发伤▲O’Toole等比较了所在创伤中心近期双侧股骨骨折和单侧股骨骨折患者的住院期间死亡率，并与该中心20年前数据做比较。
●双侧股骨骨折的死亡率为7%，而单侧股骨骨折的死亡率为2%，而20年前该中心双侧股骨骨折患者的死亡率高达26%。
★双侧股骨骨折患者的住院期间死亡率要比单侧股骨骨折患者高。由于汽车安全性能的提高和创伤治疗的进步，双侧股骨骨折患者的死亡率较20年前有明显的下降。
创伤骨科患者的精神状况▲一项前瞻性研究在骨折术后1-2个月对例骨折患者进行关于疼痛、功能和心情（沮丧）的问卷调查。在术后5-8个月对例骨折患者再次进行问卷调查，评估创伤后应激障碍（PTSD）发生率以及与疼痛和功能障碍的关系。
●在时间点1和时间点2，分别有23%和21%的患者有沮丧的表现。PTSD评分平均值从28.3分下降到26.1分，P0.05，有统计学意义，单临床上差异并不显著。在两个时间点，患者出现灾难性的想法与患者所感受的严重疼痛有关。在时间点1，患者表现为焦虑常是功能不好的提示。
★骨科创伤患者常需经历各种心理上的挑战，灾难性的想法与中期临床疗效差相关。
▲另一项前瞻性研究评估了例骨折患者在受伤当时和术后随访9个月时的悲观（沮丧）程度。
●根据健康问卷调查表，受伤当时，有20%的患者有中度或重度的沮丧心情，而轻度患者则占33%。术后9个月，有17%的患者有轻度沮丧心情，而23%的患者有中度或重度的沮丧心情。持续的沮丧与患者较高的受伤评分、医疗保险情况和既往有精神病相关。
★骨折患者出现持续的沮丧与患者较高的受伤评分、医疗保险情况和既往有精神病相关。这类患者在受伤时应提前做好相应的心理干预措施。
感染和开放性骨折的处理▲Jenkinson等回顾性比较了一期缝合和二期缝合Grade-I、II、和IIIA型开放性骨折伤口的感染几率，共纳入了例患者。
●一期缝合的患者中有4.1%的骨折伤口发生深部感染，而二期缝合的患者有17.8%的伤口发生深部感染。
★因此，对于部分开放性骨折伤口，早期进行彻底清创后缝合能更有效地降低感染风险，相对更安全。
▲Collinge等针对笔者所在创伤中心基于开放性骨折开展的医护诊疗规范教育，比较了开展教育前的例和开展教育后的例开放性骨折患者的治疗效果。
●开展规范的诊疗教育后可有效减少抗生素的使用时间以及减少手术医生术前对病情的评估时间。
★全面的诊疗教育可规范开放骨折患者的治疗策略，而且还有效改善这类患者的早期治疗。
▲一项大型的前瞻性研究纳入了年到年例开放性骨折病例，探讨发生深部感染的风险与受伤至手术时间的关系。
●术后感染率为6%。术后未发生感染的患者的中位受伤至手术时间为9小时4分钟，而感染患者的中位受伤至手术时间为7小时30分钟。多元回归分析结果并未发现感染与受伤至手术时间存在关联。而Gustilo分型则与术后感染相关。
★开放性骨折术后感染主要是与受伤的严重程度有关，而与受伤至手术时间无相关性。
骨折固定的生物力学基础研究▲Boulton等研究了钢板在螺钉孔处预弯是否会影响锁定螺钉的稳定性。研究者以标准的扭矩分别在弯曲5°、15°和45°螺钉孔拧入锁定螺钉，再测量其稳定性。
●螺钉孔处钢板弯曲15°和45°的螺钉稳定性要比5°的低。先拧入螺钉再在螺钉处预弯钢板也不能提高螺钉的稳定性。
★钢板预弯超过5°时，可影响到锁定螺钉的功能和稳定性。因此，手术医生在术前或术中必须仔细权衡钢板预弯和锁定螺钉稳定的关系。另外一项研究也发现，钢板预弯超过5°时，并不影响螺钉的强度，但更大的预弯角度则有影响。另外，偏离轴位的螺钉固定稳定性要比垂直固定的效果好。
骨折愈合的基础研究▲Angle等探讨了联合应用低强度脉冲超声波（LIPUS）和rhBMP-2治疗老鼠股骨缺损的成骨作用。
●联合应用低剂量rhBMP-2（1.2μg）和LIPUS的成骨效果要比对照组好。当使用高剂量的rhBMP-2（6μg/12μg）时，LIPUS仍然能促进骨形成、改善骨质和增强骨的强度。
★LIPUS主要是在细胞水平上发挥促成骨作用，这比单独使用rhBMP-2的疗效好。
