跟骨应力性骨折

跟骨骨折以足跟部剧烈疼痛，肿胀和淤斑明显，足跟不能着地行走，跟骨压痛为主要表现。本病成年人较多发生，常由高处坠下或挤压致伤。经常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，头、胸、腹伤。跟骨为松质骨，血循供应比较丰富，骨不连者少见。但如骨折线进入关节面或复位不良，后遗创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛者很常见。

病因:

跟骨骨折在跗骨骨折中最常见，约占全部跗骨骨折的60%。多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。

1.跟骨结节纵行骨折

多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需处理。

2.跟骨结节水平（鸟嘴形）骨折

为跟腱撕脱骨折的一种。如撕脱骨块小，不致影响跟腱功能。如骨折片超过结节的1/3，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者，可手术复位，螺丝钉固定。

3.跟骨载距突骨折

为足内翻位时，跟骨载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见。一般移位不多，如有移位可用拇指将其推归原位，用短腿石膏固定4～6周。

4.跟骨前端骨折

较少见。损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。应拍X线斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定4～6周即可。

5.接近跟距关节的骨折

为跟骨体的骨折，损伤机制亦为高处跌下跟骨着地，或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起。骨折线为斜行。X线片正面看，骨折线由内后斜向前外，但不通过跟距关节面。因跟骨为骨松质，因此轴线位观，跟骨体两侧增宽；侧位像，跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成摇椅状。

临床表现:

本病患者主要有以下的表现：

1.外伤后足跟疼痛，不能站立、行走。

2.局部肿胀、压痛、畸形或摸到骨擦音。

检查:

X线平片（包括正、侧位及跟骨轴线位片）一般即可明确诊断，诊断困难者可行CT扫描或MRI检查，尤其是CT扫描在该骨折分型诊断及预后判定上作用较大。本病的辅助检查方法主要是影像学检查。

治疗:

非手术治疗:

（1）无移位的跟骨骨折包括骨折线通向关节者，用小腿石膏托制动4～6周，待临床愈合后即拆除石膏，用弹性绷带包扎，促进肿胀消退。同时作功能锻炼。但下地行走不宜过早，一般在伤后12周以后下地行走。

（2）有移位的骨折如跟骨纵行裂开，跟骨结节撕脱骨折和跟骨载距突骨折等。可在麻醉下行手法复位，然后用小腿石膏固定于功能位4～6周，后结节骨折需固定于跖屈位。

（3）60岁以上老年人的严重压缩粉碎性骨折采用功能疗法。即休息3～5天后用弹性绷带包扎局部，再作功能锻炼，同时辅以理疗按摩等。

手术治疗

（1）跟骨舌状骨折、跟骨体横形骨折波及关节并有移位者可在麻醉下用骨圆针撬拨复位，再用小腿石膏固定于轻度跖屈位4～6周。

（2）有移位的跟骨横形骨折、舌状骨折以及跟骨后结节骨折应行切开复位，加压螺丝钉内固定。术后石膏固定于功能位4～6周。

（3）青壮年的跟骨压缩骨折甚至粉碎性骨折有人主张早期即行切开复位并植骨，以恢复跟骨的大体形态及足纵弓。视情况用或不用内固定，术后用小腿石膏固定6～8周。

（4）跟骨严重粉碎性骨折有人主张早期行关节融合术，包括跟距、跟骰关节。但多数人主张先行功能疗法，以促进水肿消退，预防肌腱、关节粘连。待后期出现并发症时，再行足三关节融合术。

（5）手术方式①骨圆针撬拨复位及固定；②切开复位加压螺丝钉内固定；③切开复位和骨移植术；④关节融合术；⑤跟骨截骨术。

康复治疗:

无论手术与否，石膏固定期间均应作股四头肌及足趾的主动活动。拆石膏后骨折已愈合或关节已融合，更应积极锻炼踝关节及足部功能，包括器械的应用。

骨折愈合时间：8~12周要考虑：年龄、关节及位置、开放性骨折、肌及韧带损伤等因素

第一阶段康复时间：1~4周目标：控制水肿和疼痛防止骨折加重加强其他部位的运动能力治疗：保持中立位抬高患肢加压冰敷正确使用拐杖和轮椅股四头肌等长收缩(可受范围内)加强其他肢体练习。

第二阶段康复时间：5-8周目标：控制水肿和疼痛防止并发症防止关节缩，恢复脚趾运动功能加强其他部位的运动能力和心肺功能治疗：继续抬高患肢和加压冰敷轻负重和使用拐杖行走加强相邻关节的主动运动和力量练习加强上肢力量和心肺功能。

第三阶段康复时间：9-12周目标：进入负重状态正常步态的练习全面恢复运动全面恢复重返社会治疗：正常的步态练习，必要时增加辅助练习轻负重和使用拐杖行走加强距下关节练习，增加障碍练习。

关节活动度练习，距下关节、腔距关节等加强排肠肌，足底筋膜，或其他适当的组织加强体育活动如跳绳、游泳、爬等。恢复工作稳定者头年内避免剧烈运动

预后：关节退行性变，创伤性关节炎，跟骨塌陷，关节僵硬，跟骨结节滑囊炎，跟缩等