中科荣获公益中国爱心救助定点医院 https://m-mip.39.net/czk/mipso_6169886.html

患者Z某，女，21岁，身高cm，体重kg。因“高空坠落致全身多发伤6h”入院。患者6小时前从6楼高空坠落，当时意识清楚，被人发现后急送至我院急诊。

入院查体：T37.4℃，P次/分，R25次/分，BP/90mmHg，意识不清、皮肤湿冷，多处骨折伴开放性污染伤口（左大腿上段、膝关节、踝关节、跟骨）创面分别有20*25cm、30*15cm和12*6cm大小伤口，骨折断端污染极重，周围皮肤严重碾挫伤，皮缘坏死，伴出血。左足背动脉稍减弱。右下肢末梢血运正常，右足背动脉可扪及。立即予以开放静脉通路补液扩容。急诊CT示：双侧气胸，创伤性湿肺，右侧压缩约50%，左侧压缩约10%，胸腔积血/液；多根多处肋骨骨折，左侧第9-12肋骨骨折；多发（L1-5）腰椎、骶骨骨折；左侧髋臼、骨盆骨折、双侧耻骨多发骨折，左侧断端错位明显；左侧股骨下段、胫腓骨上段粉碎性骨折，累及关节面，髌上囊及肌间隙积血/积液，右侧腓骨近端骨折；左侧踝关节三踝及跟骨粉碎性骨折，断端错位；距骨后缘骨折，周围积血/积液伴多发气体影；全身多处皮下软组织渗出及积气，皮肤破损。

立即在急诊全麻下行“多处骨折清创+支架外固定+血管探查术+反取皮植皮术”，术中失血ml。术后转入ICU继续治疗。入ICU后，BP/76mmHg(去甲肾上腺素1.2μg/kg/min)，HR次/分，T38.5℃。气管插管，镇痛镇静状态。下肢VSD引流，骨折外固定架固定。右侧胸腔闭式引流。

查血气（FiO%）：pH7.36，pCOmmHg，pOmmHg,BE-5.6mmol/l,SO%。血常规WBC11.48*10^9/L，HB54g/L，PLT25*10^9/L。降钙素原：31.36ng/mL。肌红蛋白：ng/mL。凝血：PT19.2秒，APTT92.2秒，Fib1.7g/L，TT21.7秒，D-D.32mg/L。肌酐μmol/L，尿素10.69μmol/L。

初步诊断

1.高空坠落伤：（1）双肺挫伤（2）血气胸（3）多发性肋骨骨折（4）腰椎骨折（5）骨盆骨折：耻骨骨折、(左)髋臼骨折骶骨骨折（6）(左)股骨开放性骨折（7）(左)胫腓骨开放性骨折（8）(左)踝关节开放性骨折（9）(左)跟骨开放性骨折（10）(右)腓骨骨折（11）(左)下肢血管损伤（12）多发性皮肤软组织挫伤。

2.创伤性休克3.ARDS4.横纹肌溶解5.急性肾损伤6.创伤性凝血病。

予心电监护、机械通气、镇痛镇静、输血补液扩容、CRRT、改善凝血功能紊乱等治疗，经验性抗感染治疗。经治疗，循环趋于稳定，D4停去甲肾上腺素。复查胸部CT示：双肺背侧斑片影，较前进展，考虑肺挫裂伤伴渗出性改变（图1）。

自入室后，患者体温平均38.4℃（表1），同时伴氧合欠佳，P/FmmHg。D7回报痰中有MDR鲍曼不动杆菌，替加环素敏感，MIC1.0μg/ml。

表1

根据培养结果，调整抗生素方案为“美罗培南（1gq8h)+舒巴坦钠（3gq8h）+替加环素(mgq12h)”。调整后患者体温未见明显好转，白细胞总数甚至逐渐上升！（图2）

图2

考虑患者肥胖，于D11增加美罗培南剂量至2gq8h进一步加强针对耐药菌的治疗。患者肺部情况改善，于D16成功拔除气管插管，但患者仍间断发热。

现有三联方案针对耐药鲍曼不动杆菌，应该有效，但为何体温仍然控制欠佳？是有潜在的未发现的感染部位，还是抗生素局部血药浓度不足？还是有抗生素未覆盖的的病原微生物如少见的细菌、真菌？或是新出现的其他耐药菌？亦或是其他非感染性因素导致的发热？

我们再从头理一遍，“患者女，21岁，身高cm，体重kg，BMI43kg/m2，同时肾功能衰竭，需间断CRRT治疗，存在血药浓度不达标的可能！为此，我们留取标本检测抗生素血药浓度（表2）。结果显示替加环素血药浓度不足！根据PK/PD，于D17调整方案，加量替加环素至mgq12h。

表2

D20伤口分泌物培养见光滑念珠菌，加用卡泊芬净50mgqd保驾护航。D21伤口分泌物真菌涂片见“丝状真菌”，隔日真菌培养鉴定为“茄病镰刀菌”，镰刀菌，一种广泛存在于土壤、空气和植物中的植物致病菌。卡泊芬净对茄病镰刀菌不覆盖，遂改用伏立康唑mgq12h，3天后序贯口服mgq12h。

一波未平一波又起。D20起，患者反复腹泻，平均每天腹泻3-7次，黄疸，伴胆红素上升（图3）。考虑患者长期大量使用抗菌药物导致严重胃肠道副作用、肝功能损害等不良反应。为防止不良反应进一步加重，调整或减少可疑药物的任务迫在眉睫！

D27停用替加环素，D28停舒巴坦，D32停美罗培南及伏立康唑。腹泻于D29好转。并予以保肝退黄等治疗后，胆红素逐渐下降，肝功能得到恢复。

图3

D31痰培养提示CRE肺炎克雷伯菌，左踝部伤口分泌物培养示屎肠球菌+CRE肺炎克雷伯菌（表3）。患者仍有发热，体温最高39.1℃，白细胞计数不断上升（图4、5）。考虑肺部及伤口，是其主要感染部位，根据新的培养结果，需要对治疗方案的及时调整。为避免加重肝肾损害，针对屎肠球菌，选择利奈唑胺（mgq12h），针对CRE肺炎克雷伯菌选择使用头孢他啶阿维巴坦（2.5gq8h）。

表3

图四

图5

同时请整形烧伤科多次对伤口反复清创、手术VSD引流、勤换药，以头孢他啶阿维巴坦+利奈唑胺抗感染后，患者体温逐渐下降（图6）。后患者病情趋于平稳，抗生素逐渐降阶梯至头孢哌酮钠舒巴坦钠。

图6

但是病程中，患者左踝部毁损严重，创面一直不能愈合，始终是一个令人困扰的问题（图7-10）。

起初予以常规外科换药，但效果一般，后来整形外科予以VSD负压持续吸引、对于保持创面的充分引流、干燥效果不错，但是创面就是不愈合，而此前已经手术清创至跟腱，外科表示无法再彻底清创。创面反复培养可见耐药菌生长，加强营养支持治疗、抗感染治疗效果不佳。且由于持续存在炎症，患者急性肾损伤也较长时间未恢复。考虑患者左踝部血供差，抗生素难以渗透，导致局部抗感染治疗效果不佳。后来我们给予中药“疮灵液”进行创面的换药后的湿敷及覆盖。经过2周的加强换药后，患者的左踝部毁损创面逐渐神奇的收敛、生肌、愈合了。

“疮灵液”是一种特色的中医外治药，其主要成份大黄、诃子、红花等。具有消炎解毒，活血生肌，收敛止渗的功效。适用于各种感染性溃疡，炎症明显者。这个病人的创面恢复，让我们再次领略到祖国医学的神奇与魅力。

D72患者肾功能恢复，停止透析治疗。于D全麻下行“左股骨干骨折清创术”，最终经过数月多学科联合救治，患者病情得到较好控制，医院继续后续治疗。

多发伤病人，损伤部位较多、全身脏器功能受损，治疗周期长，往往容易合并多耐药菌感染。抗感染治疗不能千篇一律，应该因人而异，因培养结果而异。如果发现抗感染效果欠佳，需要重新考虑潜在的原因。该病例中主要就存在着患者体重大、肾功能不全需要CRRT、局部血运不良等原因，可能影响抗生素组织浓度，影响抗感染的效果。因此需要根据具体病情个性化的选择最合适、安全、有效的治疗方案，必要时可监测抗生素血药浓度，根据结果精准把握治疗调整方向，同时积极考虑中西医结合共同治疗以获取最优的结局。

供稿/校对：王翰医生

医院重症医学科

专家述评

这是一个多发伤，MODS、继发多部位感染，多种多耐药病原体感染，救治比较成功的案例。患者为青年女性，既往体健，但基础体重大，BMI高，MODS肾功能衰竭行CRRT治疗。住院期间多次病原学检查可见MDR鲍曼不动杆菌，CRE肺炎克雷伯杆菌，光滑念珠菌，镰刀菌，屎肠球菌感染，且部分感染部位血供差，局部抗生素组织浓度低。对这样的患者，前期对创伤性休克、创伤性凝血病、MODS的救治体现了综合救治水平。但对于这样一个特殊的患者继发性多耐药菌感染我们则需要实行抗生素的个体化给药，一方面根据培养结果和抗生素的PK/PD，选择合适的抗生素方案，另一方面监测抗生素血药浓度，根据血药浓度调整抗菌药物剂量，优化抗生素方案，确保抗生素的合理应用。但是由于抗生素的靶组织游离浓度尚无法监测，本病例虽然血药浓度达标，但是由于踝部毁损，局部血供差，抗生素浓度无法渗透到局部，导致局部感染控制不佳，迁延不愈，甚至对全身器官功能的恢复带来影响。通过仔细的临床观察，积极调整方案，大胆尝试，个体化的选择静脉抗生素联合外科清创引流，强化营养支持治疗，尤其是中药“疮灵液”湿敷起到难以想象的功效，最终该患者的全身和局部感染得到有效控制，肝肾功能恢复，出院康复。相信其中的艰辛与困苦不是短短这段文字能够完全描述的，但作为我们重症医生就是要有敬畏生命、不畏艰难、全力救治、永不放弃的精神！