文
Dr.M
本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载。
?原文标题:InternalfixationofdisplacedinferiorpoleofthepatellafracturesusingverticalwiringaugmentedwithKrachowsuturing
原文作者:Hyoung-KeunOh,Suk-KyuChoo,Ji-WanKim,MarkLe?match?e
原文出处:Injury..09.?
前言
手术治疗髌骨骨折目的主要是重建伸uan膝装置和恢复关节面。移位髌骨骨折最常用钢丝张力带固定。然而，关节外的髌骨下极骨折，由于骨折粉碎，骨块较小，往往很难进行复位固定。对此类骨折的治疗，有多种手术方式，主要包括：部分髌骨切除术，髌骨骨道或使用缝合锚重建髌腱，或者使用特殊钢板进行固定。
本研究采用Krachow法垂直缝合治疗移位的髌骨下极骨折，现将研究结果报道如下。
?研究方法?
.09—.01期间，对17例移位的髌骨下极骨折患者使用Krachow法进行垂直缝合治疗。其中4例患者伴有同侧胫骨或股骨骨折（可能影响关节的功能），2例患者仅单独使用垂直缝合治疗，均排除在外。该研究为回顾性研究，最终纳入11例患者（5男，6女），平均年龄54.6岁（范围：23-74岁），以影像学和患者的预后功能作为评价指标。
本组患者受伤机制均为低能量跌倒损伤，且没有开放性骨折。从最初受伤到手术的间隔时间平均为6.4天（范围：3-11天）。其中有2名患者术前合并有高血压，所有患者受伤前都可以正常活动。根据AO/OTA骨折分型均为34-A1型。X线侧位片显示，远端骨折块的平均长度为11.2mm（范围7.3-14mm），骨折间隙为7.5mm（范围：4-10mm）。术后前3个月，每月复查X线片。通过一系列的X线片来评估骨折愈合情况。临床效果的评估主要包括：术后并发症，膝关节的活动度以及随访Bostman评分。
?手术技术?
1、入路和解剖：患者仰卧位，上止血带。我们采用标准的髌骨正中切口（从髌骨上极至胫骨结节）。逐层分离内侧、外侧全层皮瓣，暴露撕裂的韧带、损伤的髌腱和髌骨骨折块（见图1）。仔细辨认骨折块，生理盐水冲洗清除血肿。髌骨下极骨折通常为粉碎性骨折，术中仔细分离探查，保留附着于髌腱和远端骨折块的软组织。
2、复位和固定：随后将近端骨折块解剖复位，克氏针固定。术中根据骨折类型，使用2-3根不锈钢丝（直径1.2mm），进行单独垂直缝合固定。首先用1.8mm的克氏针自近端骨折块的后缘向髌骨的前上方钻孔，然后将不锈钢丝穿过钻好的孔洞（见图2）。为了便于钢丝穿过，可以使用16号针头自髌腱向远端骨折块钻孔（见图3）。点式复位钳复位后，拉紧钢丝。垂直缝合完成后，用Krackow缝合锁对髌腱边缘进行交锁缝合，1号薇荞线无张力缝合断裂的支持带。我们通常将结点固定于髌骨上缘以减少由金属刺激引起的皮肤过敏反应。术中透视确定准确复位。术者通过全方位活动膝关节来检查和评估手术效果。
3、术后：最后置入引流管，逐层闭合伤口，术后长腿夹板固定2-3天。移除引流管后，患者行可调膝固定，并且允许完全负重屈曲膝关节。术后患者行CPM锻炼，并且加强股四头肌锻炼。本研究的治疗目标是可以让患者在术后2周，屈膝达到90°。
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图1.术前X线显示移位的髌骨下极骨折，术中可见骨折块位于关节外，术中可见支持带完全断裂
图2.1.8mm的克氏针由近端骨折块后缘向髌骨前上缘钻孔，随后置入不锈钢丝
图3.16号针头自远端骨折块下缘钻入髌腱，随后置入不锈钢丝
图4.单独垂直缝合完成后，使用Krackow缝合法对髌腱边缘进行交锁缝合，术后X线显示骨折复位良好
研究结果
本研究平均随访时间为13个月（范围：10-23个月）。术后平均10周（范围：8-12周）通过X线，观察到骨折线消失以及连续性骨小梁出现，判定骨折愈合。最终没有患者发生骨不愈合、复位丢失、钢丝断裂、伤口并发症以及内植物刺激。其中4例患者因为不想体内留有内植物，于术后16个月（范围：10-23个月）再手术移除内植物。最终，患者膝关节的平均活动度为.4°（范围：-°）。Bostman评分平均为29.6分（范围：28-30分），所有患者的评分结果为优。
讨论要点
移位的髌骨骨折首选切开复位内固定重建关节的完整性和恢复伸肌装置的功能。通常钢丝张力带是治疗横型髌骨骨折最常用的方法。钢丝张力带技术可以将伸肌装置和膝关节弯曲产生的张力转化为髌骨关节面的压力。而使用钢丝张力实现对骨折部位加压稳定固定，需要皮质完整，并且能够承受钢丝的拉力。因此，对于髌骨粉碎较为严重的患者，钢丝张力带并不合适。这就促使我们改变骨折固定方式，以达到稳定固定。
髌骨下极骨折通常为关节外骨折，约占髌骨骨折的9.3-22.4%。髌骨下极骨折的治疗主要是恢复伸肌装置的功能，而不是对关节进行解剖复位。通常髌骨下极骨折远端的骨块较为粉碎，很难进行稳定的固定而进行早期的康复锻炼。本研究回顾分析了患者术前的侧位X线发现：远端骨折块平均为11.2mm，而术中探查发现所有的远端骨块均为粉碎性。
有研究报道通过部分髌骨切除术，髌骨骨道或者使用缝合锚重建髌腱也可治疗髌骨下极骨折。而髌腱附着点的选择，一些学者建议靠近关节面，另外一些学者建议靠近前侧的皮质骨。不管髌腱的附着点选择在哪，最重要的是为了对复位的骨折块进行保护，以防股四头肌产生暴力使骨折块再次分离移位。Kastelec和Veselko教授报道对14例髌骨下极骨折患者行髌骨下极切除和髌腱重建治疗。尽管临床效果较好，但所有患者术后平均需要6.5周的石膏外固定。此外，切除髌骨下极，改变了髌腱的长度，可能会扰乱髌股关节的生理功能而产生一系列并发症。
同样，很多学者介绍了保留髌骨的治疗方法。Matejcic教授报道使用篮状钢板治疗严重的髌骨下极粉碎骨折。篮状钢板以及螺钉可以稳定固定髌骨体部。然而，这种钢板并非适用于所有患者，髌骨前方若使用相对宽大的钢板，屈膝时容易出现内植物刺激皮肤的症状。Yang和Byun教授进行了生物力学研究证明，单独使用垂直缝合技术治疗髌骨远端粉碎性骨折比张力带固定更有力。通过对25例患者进行治疗，并随访22个月，结果显示%愈合，没有一人发生内植物断裂。但是对老年人粉碎性骨折的疗效却不得而知。Song教授比较垂直缝合技术结合环扎技术治疗髌骨下极骨折的生物力学和临床效果后，发现二者结合的效果优于单独使用垂直缝合，但是有4例（共21例）患者发生内植物断裂。
本研究采用Krackow缝合法改良单独垂直缝合技术，以改善患者屈膝的稳定性。我们认为3根独立的钢丝不足以恢复髌骨远端粉碎性骨折，满足患者的早期活动。Krackow缝合技术广泛用于髌腱的修复。它比Kessler和Bunnell缝合技术更牢固，并且可以用来修复短小的肌腱。髌骨远端粉碎骨折行交叉锁边连续缝合可以提高髌骨和髌腱的稳定性。术后通常行膝关节全方位活动，来检查固定是否稳定。我们允许患者术后不固定的情况下立即活动，没有出现复位丢失和内植物断裂的情况。与对侧相比髌腱的长度无明显改变，没有一例患者发生关节活动受限。
作者总结
本研究的局限性主要是回顾性研究，且样本量较小。但是我们认为Krackow缝合法结合单独的垂直缝合技术可以很好地治疗髌骨下极骨折，且这种技术容易掌握，可以达到稳定的固定，最终可以恢复良好的功能。
本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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