1概述

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　后交叉韧带（PCL）的机械力学作用主要为限制胫骨后移，这种作用尤其是在屈膝位时更为重要。单纯实验性切断后交叉韧带后，不仅中立位后抽屉试验出现阳性，而且外旋后抽屉试验也表现阳性，这一实验结果已为临床实践所证实。 　　在伸膝位后交叉韧带走行方向近于垂直，在屈膝位则较为水平，后交叉韧带又可分为前束与后束，伸膝位时后束紧张、前束松弛屈膝位时前束紧张、后束松弛。 　　后交叉韧带也有对抗膝关节过伸应力的作用，对抗过伸应力造成膝关节韧带的损伤首先是前交叉韧带，有的作者指出当膝过伸超过30%时，则引起后交叉韧带损伤。 　　当小腿内旋时，后交叉韧带变得紧张，并使股骨髁和胫骨髁关节面紧密对合，后交叉韧带相当于膝关节旋转活动的轴，因此，后交叉韧带在限制膝关节旋转中有重要作用。从而有的作者强调只有在后交叉韧带保持完整时才会出现不稳定，如果后交叉韧带断裂或失效则导致胫骨相对股骨的后向平移，应视为直向不稳定，而不应认为旋转不稳定。 　　后交叉韧带与前交叉韧带都有明显的限制膝关节侧方活动的作用，这种作用在膝关节伸直位时更为明显。因此，如果在临床0°位侧方应力试验，而抽屉试验为阴性，应警惕交叉韧带损伤。 　　临床治疗 　　PCL损伤的治疗取决于是部分或完全损伤，是带骨块撕脱还是实质都断裂，以及是否合并其他结构的损伤。 　　由于PCL损失率大大低于ACL损伤率，因而有关PCL治疗临床经验不多，而且存在着不同的治疗观点。 　　单纯后交叉韧带急性损伤有的学者主张保守治疗，特别是胫骨后移小于10mm的病历，采取保守治疗时，要注意以长腿石膏固定时不仅保持屈膝至少30°，而且尽可能用手托住小腿，使胫骨近端不向后移，而于股骨髁保持正常的对位关系，并保持这种正常的对位关系直至石膏定型凝固，否则很容易导致保守治疗失败，因为在石膏内并不是正常的股骨髁与胫骨髁的对位关系，必然导致日后的后侧不稳定。石膏固定后摄X线像以判断股骨髁和胫骨髁之间的对位关系是否恢复正常，在以后复查时仍需密切注意这一对位关系，以争取在正常对位关系下达到愈合。 　　带有撕脱骨折片的损伤，可视撕脱骨折片移位的程度、大小以及闭合复位后期移位可否改进等条件，可分别选用保守和手术治疗，如骨折片较小可用钢丝固定，如骨折片较大可用螺丝钉固定。有作者认为手术治疗的结果和保守治疗的结果为好。 　　后交叉韧带的重建术目前仍以自体骨-髌腱-骨为较好的移植物，有的学者认为关节镜下手术可以减少并发症的发生和改善临床治疗效果。同种异体物骨-髌腱-骨或跟腱作为移植物，其早期结果较晚期结果为好。 　　后交叉韧带复合损伤时多主张手术治疗，除修复或重建PCL还应修复后内或后外侧结构，从预后分析PCL复合损伤较单纯损伤要差。

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　　（0-3周）重点是控制疼痛和肿胀。 　　（3-5周）重点是恢复膝关节全范围的ROM 　　（6周以后）ADL和功能训练

　　PCL重建术后康复方案的进度要比ACL慢些，强调术侧膝关节放置于全伸位的膝关节支具内，强力的膝关节屈曲应推迟到术后6周以后，术后的锻炼力度应缓慢、轻柔。 　　关节镜下PCL重建术后康复 　　后交叉韧带（PCL）重建术的当前概念，与ACL相比较，PCL创伤较少见，其中有许多是部分损伤，不需要手术，因此只有少数外科医生具有这方面的经验。

　　急性创伤； 　　单纯的PCL损伤； 　　骨撕脱并超过10mm的向后移位应该手术修复； 　　PCL损伤后伴外侧角损伤应早期重建； 　　PCL伴内侧副韧带（MCL）损伤应予固定至关节囊和MCL愈合，然后进行PCL重建； 　　慢性创伤： 　　单纯性PCL损伤后向移位10mm，保守治疗失败者； 　　后向移位大于10mm的创伤可以认为是复合创伤； 　　PCL合并侧副韧带损伤适合手术重建。

PCL重建目标是恢复膝关节功能，预防后期发生骨性关节炎。

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　　大多数PCL重建术后的康复进程比ACL慢，而且训练强度低，但也不是与ACL康复方案相反； 　　多数外科医生倾向是：术后将膝关节固定在有尼龙搭扣的膝关节支具中6周； 　　在术后6周内，只允许进行卧位下的被动活动练习。若患者感觉舒适时，可做膝关节伸直完全负重； 　　术后6周，开始进行全范围的关节活动练习，以及使用器械的力量练习； 　　如果是后外侧韧带重建，则康复进程要比通常情况慢得多。膝关节支具保护至少6个月； 　　对自体韧带移植者不使用持续被动活动装置（CPM），由于重力会造成后方的松弛。

　　康复方案取决于移植材料、患者耐受度大小和所施行的外科手术情况； 　　单纯后交叉韧带（PCL）重建术后，使用可调节的膝关节支具，将膝关节固定于伸直位4周； 　　鼓励患者早期进行关节ROM练习和股四头肌练习。在术后起初6周内，膝关节屈曲应限制在90°以内； 　　术后第3个月，开始腘绳肌力量练习； 　　在运动和力量练习期间，应预防胫骨的应力； 　　在术后9个月，恢复体育运动。

　　后交叉韧带重建：术前阶段 　　治疗措施 　　系韧带松弛度测量 　　适当的等速/功能/平衡测试 　　预定术后支具，并进行穿卸指导 　　冷疗指导 　　步态训练：足尖着地扶拐负重行走，支具锁定在0° 　　治疗性训练指导： 　　被动（小腿下垫枕）伸膝 　　股四头肌收缩练习 　　直抬腿（支具锁定在0°） 　　髌骨松动术 　　辅助下主动伸膝/被动屈膝训练（ROM0°~70°） 　　术后第一阶段（第0~6周） 　　治疗措施 　　小腿垫枕被动伸膝 　　股四头肌再训练[肌肉训练时肌肉电刺激（EMS）或肌电图（EMG）] 　　步态：支具锁定在0度扶拐足尖着地负重行走 　　术后2~6周渐进性负重至75% 　　支具锁定在0度，仰卧位/俯卧位直抬腿 　　各方向直抬腿，渐进性抗阻练习 　　多角度股四头肌等长收缩（ROM为60~20度） 　　蹬踏练习（双侧）（ROM为60~0度） 　　近端（髋）渐进性抗阻肌力练习 　　（双侧负重）本体感觉训练 　　腘绳肌和腓肠肌柔韧性训练 　　短曲柄功率自行车 　　可耐受范围内，心血管功能练习（上肢练习等） 　　冷疗 　　强调患者对家庭治疗计划和负重注意事项的依从性

　　术后第二阶段（第6~12周） 　　治疗措施 　　当步行无痛时（6~8周），去掉拐杖 　　遵术者医嘱变换支具（现成支具、髌骨护膝、卸载支具等） 　　如果关节活动度度，则进行标准功率自行车 　　蹬踏/微蹲（ROM为60~0度） 　　辅助下主动ROM练习 　　本体感觉：多维支撑面上 　　逐步过渡到单腿负重、对侧弹力带练习 　　干挠练习 　　开始向前上台阶练习 　　阶梯机训练 　　水下踏车系统（步态训练） 　　踏车上向后行走 　　主动伸膝：60~0度开链渐进性抗阻练习（观察髌骨症状） 　　不要进行主动开链腘绳肌练习 　　若适合，开始迈下阶梯训练 　　术后3个月进行膝韧带KT测试

术后第三阶段（第12~20周） 　　治疗措施 　　蹬踏/静蹲（ROM为80~0度） 　　辅助下主动ROM练习 　　本体感觉训练：多维平面上单侧平衡训练 　　干挠训练 　　弓箭步训练 　　灵活性训练（运动带） 　　阶梯训练 　　踏车上向后跑 　　前向跑 　　下肢渐进性抗阻和灵活训练 　　向前下阶梯试验 　　主动伸膝-----渐进性抗阻（开链）ROM80~0度 　　不能进行抗阻（开链）腘绳肌训练

术后第四阶段（第20周以后） 　　治疗措施 　　继续强化下肢力量，蹬踏、静蹲和0~90度开链伸膝练习下肢灵活性训练 　　强化本体感觉训练 　　强化向前跑训练 　　强化功能往复运动练习（专项运动） 　　专项运动的灵活性练习 　　等速练习/测试 　　功能测试 　　术后6个月进行膝关节韧带KT检查 　　依据评估结果进行家庭康复练习

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