髌骨骨折各种治疗方法的利弊综述
前言
髌骨骨折是临床常见的一种骨折类型，其发生率较高，约占全部骨折的10%。常由于直接暴力、间接暴力和混合性暴力所致，骨折后主要使伸膝活动受到显著影响，因为在伸膝活动中髌骨通过杠杆作用能使股四头肌力量提高约30%。目前临床治疗髌骨骨折的方法不甚枚举，主要分为保守和手术治疗两大类，不论何种治疗方法，髌骨骨折后应尽量恢复关节面的平整，因为髌骨与股骨内外髁的前方形成髌股关节，这样可以减少创伤性髌股关节炎的发生，防止膝关节屈曲挛缩等。但各种方法均存在一定的缺点，如果处理不当可以造成骨折不愈合、关节炎粘连、创伤性关节炎、骨感染等并发症，因此在髌骨骨折的治疗过程中需将术者的专业技能、临床经验同患者的主观意愿有机的结合起来，只有这样才可为髌骨骨折治疗拟定最佳的治疗方案。
1髌骨解剖生物力学与治疗原则
髌骨为人体最大的籽骨，位于膝关节前面的股四头肌腱中。横断面近似倒三角形，上宽下窄，髌骨前面略成球形，向前凸出，关节面平滑，与股骨相关节，参与组成膝关节。它集中股四头肌各方向的牵引力，再通过髌韧带止于胫骨结节，有效地完成股四头肌的伸膝动作。髌骨主要作用为:传导并增强股四头肌的作用;协助维持膝关节的稳定，保护膝关节，并在膝关节伸直过程中起滑车作用。髌骨生物学特点表现在:髌骨伸膝装置的中间结构，能够把股四头肌产生的拉力传向髌腱;髌骨增加对膝关节屈伸轴点的杠杆力臂，使股四头肌的力矩增大。髌骨位置表浅，外力直接打击可造成粉碎性骨折;间接暴力而引起横形骨折。在髌骨骨折时，受股四头肌的牵拉，骨折端容易产生移位。髌骨骨折属关节内骨折。因此，临床治疗髌骨骨折应符合髌骨关节运动特殊规律和生物力学特点，选择合适的治疗手段。总而言之，髌骨骨折的治疗原则是，复位可靠，恢复关节面的光滑特性，坚强固定，早期康复功能锻炼。
2髌骨骨折的分型
临床实践中系统、完善的髌骨骨折分型对髌骨骨折具有实际的指导意义，术前根据髌骨骨折具体的分型，结合临床各种治疗方法，更有利于指导临床选择合理的治疗方法。具体分型如下:(1)Ⅰ型:骨折无移位或移位距离＜5mm，髌骨关节面移位＜2mm，或虽有移位，但骨折位于髌骨下极且未涉及关节面;(2)Ⅱ型:骨折为2块，呈横形、斜形或纵形，位于髌骨体中部，移位距离≥5mm，髌骨关节面移位≥2mm;(3)Ⅲ型:粉碎性骨折，移位距离≥5mm，髌骨关节面移位≥2mm。其中，Ⅲ型又分为ⅢA、ⅢB、ⅢC3个亚型。ⅢA型:骨折为3块，骨折块≥10mm2;ⅢB型:骨折为4块以上，大部分骨折块≥10mm;ⅢC型:骨折块数目多，大部分骨折块＜10mm2。
3治疗方法
3.1非手术治疗适用于Ⅰ型髌骨骨折。该类型骨折由于无移位或移位不明显、髌骨关节面移位＜2mm，或虽有移位，但骨折位于髌骨下极未涉及关节面，经过早期功能锻炼的模造，并不一定会发生创伤性关节炎，比如经典的手法复位长腿石膏托外固定疗法，既减轻了对患者的再次创伤，也使膝关节结构的破坏降到最低。但长期的石膏外固定容易造成皮肤受压破损，且使膝关节僵硬，导致后期关节屈伸活动度明显下降，膝关节功能的丢失。
3.2手术治疗适用于Ⅱ型、Ⅲ型髌骨骨折。此二型骨折影响到髌骨的关节面，日后创伤性关节炎的风险极大，手术治疗较保守治疗疗效显著。
3.2.1钢丝、钛缆环扎内固定
钢丝、钛缆环扎术是用钢丝把髌骨环扎起来，利用其产生的多方向内聚力，把骨折块向中心汇聚，从而复位固定骨折块。该方法简单易行，但术后需较长时间石膏固定，常导致关节粘连、僵硬等并发症，除此之外，过早的屈伸活动锻炼易造成骨折块前方分离移位，导致骨折不稳固而引发后期创伤性关节炎。
3.2.2张力带内固定
该法包括克氏针张力带内固定、钢丝环扎加“8”字钢丝张力带固定、螺钉钢丝张力带固定。(1)克氏针张力带是指在髌骨前方用金属丝缝合的方法治疗髌骨骨折。但因两固定针偏离髌骨中心的距离不等易造成钢丝的稳定性不理想而导致内固定失效，除此之外克氏针松动对皮肤软组织的刺激也不容忽视(如局部皮肤滑囊炎及皮肤穿破引起的皮肤感染等(2)钢丝环扎加“8”字钢丝张力带固定，解决了前者固定效果不佳及穿针难的缺点，具有较高的复位率，该法几乎适用于所有类型的髌骨骨折，且操作相对比较简单，但该术式类似保守治疗需行外固定辅助加强固定，然而短期的外固定增加了膝关节僵硬发生的概率，给后期的功能锻炼带来了一定的麻烦，大量临床追踪调查显示早期屈伸活动康复功能锻炼有局部刺激不适感，这也在一定程度上使膝关节的功能恢复受到了影响，且长期的体内存留易致疲劳断裂。(3)螺钉钢丝张力带固定:通过对松质骨螺钉加张力带和空心钉加张力带治疗横行骨折的研究，证实此方法在固定强度方面有了显著的提高，能使患者早期下地行走，不但促进了膝关节功能的恢复，同时也降低了骨质疏松发生率，改善了患者的生活质量，在皮肤软组织方面其局部刺激程度大大下降。此外该方法抵抗局部张力、提升把持力的特点，使骨折端的有效结合更为牢固，增加了骨折的愈合率，使患者在功能锻炼期间避免出现内固定松动、折断、骨折移位等并发症，符合髌骨的生物力学理念，适合髌骨横行骨折的诊治。
3.2.3髌骨复位固定器
髌骨复位固定器装置最大的优越性在于能够应用于所有髌骨骨折，该装置使用起来较为简单方便，而且满足髌股关节的结构要求，大量临床追踪调查显示，疗效肯定，值得选择使用。
3.2.4髌骨外固定与关节镜的结合
关节镜作为一种微创技术，近年来频繁的应用于临床治疗髌骨骨折，因为髌骨骨折是关节内骨折，所以经关节镜直视下复位固定髌骨骨折，未免不是一种切实可用的方法。在关节镜监视下能清楚的了解关节内骨、软骨、半月板等的损伤情况;其次，经过彻底的关节清理，能够减轻关节损伤造成的炎症;再次，从放射学来考虑，将医生和患者的放射损伤降到最低。总而言之，该治疗具有固定坚实、操作方便、简单易行、创伤小、取出方便等优点。
4小结
髌骨位于膝关节前方，与股骨的髌面相对，参与构成膝关节，因而在下肢的功能方面具有重要的作用。此外髌骨也是人体最大的籽骨，包埋于股四头肌腱内，髌骨骨折对股四头肌造成的危害不容忽视，合理的治疗方法对患者的预后极其重要。然而每种治疗方法均有一定优越性，但也不是尽善尽美。手术治疗可充分恢复髌骨的关节面，降低日后关节炎的发生率，加快患者康复，提高患者的生存质量，然而不恰当的处理方式或多或少都会直接或间接地给患者带来一些不必要的损伤，如骨折固定失效、周围软组织刺激、膝关节功能障碍等，因此需要手术治疗者应根据骨折类型选择不同的术式，针对不同的患者应当灵活掌握治疗原则。无论是保守治疗还是手术内固定，术后早期的功能锻炼极为重要，不但可以防止股四头肌的废用性萎缩，而且还可减少术后关节僵直、创伤性关节炎等常见并发症的发生。
综上所述，在确保关节功能的基础上，合理的手术方法加上术后尽早合理的康复功能锻炼，才能使患肢功能得到最大的康复。
文献来源与作者信息
中国矫形外科杂志年4月第22卷第8期
作者：李波（辽宁医学院研究生学院）
张树明（医院骨科）
中国康复之家
