张堃教授

首先我讲的是，桡骨头骨折的切开复位内固定。

首先我们可以看一下体位。

麻醉和体位

麻醉呢，那当然，这是上肢骨折，

我们也可以选择打全麻。

我们也可以选择打臂丛麻醉。

通常我会上止血带，

那么体位，

有些医生喜欢仰卧位，放在侧台上做。

也有些医生喜欢侧卧位，肘关节放下一个垫枕，然后放在曲肘位来做。

通常情况下，我会选择一个半沙滩椅位。

半沙滩椅位在这个图上显示的不是很清楚，

这是它的头侧，这是它的脚侧。

患者是沙滩椅位坐起来很高，我半沙滩椅位，

然后向腱侧再旋转二三十度，整个的肘的部分暴露在你的视线里边。

同时，前臂是搭在患者身上的，这样便于你术中进行检查和手术的暴露。

这是我们的入路。

我通常喜欢用Kaplan入路。

是指总肌和桡侧伸腕短肌（间隙）这个入路。

在肘关节的外侧肱骨外髁的顶点最突出的部分。

我们以它为中点向远端向桡骨茎突延伸，近端向前臂的近端延伸，

做一个类似于L型的切口。

这个L型的切口它对应的，肘关节里边的结构是桡侧伸腕短肌，

这后边是三头肌，这是肘肌，前边是肱桡肌和桡侧伸腕长肌，

在它的后边是伸指总肌腱，

也就是说在伸指总肌的前边，绕侧伸腕短肌的后边。

这个肌间隙，把它进入到深层次，

当我们把后边的肌肉拉开以后，我们把韧带切断的时候，

我们在这个图上可以看见：桡神经的深支和桡骨头之间的解剖关系。

因此，在你这个拉钩往前拉的时候，

你要尽量的注意前边，不要过多的去剥离，而损伤骨间背神经。

那么，如果必要的话，可以通过旋后肌，

去把这个神经充分的显露出来，你就更放心的去处理桡骨头。

这是术中的切皮的图，

我可以看见，以外髁为终点，

上桡骨茎突和向近端去旋转，我们切开了肌肉。

切开了肌肉以后，底下筋膜，我们包括了筋膜，

在刚才我讲的两个肌间隙之间进去纵行，

把它劈开了以后，切断了环状韧带，我们就可以显露到底下的桡骨头。

这是我们显露桡骨头的情况：

这是桡骨头的部分，这是肱骨近端的部分，

我用这个图看的很清楚。

这个骨折我就显露出来，显露出来以后，

首先我们要做一个清理。

把骨折端的积血，还有一些碎杂，

无法固定的一些碎的骨折块，

给它清理掉。

用冲洗，冲洗完了以后，我们辨认骨折块，什么在什么位置。

这是我在术中用我的食指探到关节腔里边，

去看骨折块的情况，然后把前侧的关节囊推开，

这是骨折线的部分，我们对骨折进行一个挤压，复位清理，

然后骨折块进行了一个复位。

复完位了以后，这是我对骨折用了一个克氏针对骨折块进行一个固定。

（通常这个克氏针可以是2.0也可以是1.5。）

这是一个示意图。

如果骨折涉及到了桡骨颈的骨折，你用两个克氏针

斜型的去对它连颈带骨折块一块进行固定。

如果说仅仅是一部分骨折，我可以横着去打一个骨折复位用克氏针，

临时对它进行一个固定。

那么对于有一些粉碎很厉害的，桡骨头有骨折，桡骨颈也有骨折。

这是一个医生，他这样做，

把桡骨头的粉碎骨折全部让它冲着术者的面，

然后把骨折进行复位临时固定，

也就是说先固定骨折的桡骨头的部分，

然后再对骨折的桡骨颈的部分进行固定。

最后，用钢板对它进行固定。

那么这种固定，桡骨头骨折的部分我可以通过螺钉来固定，

桡骨颈骨折的部分，我拿钢板来对它进行一个有效的固定。

这是我们常见的内固定的几种形式。

这个是我们用加压钉来固定它。

这是用加压钉进行了一个十字交叉，包括颈部的骨折进行一个固定。

还有一些粉碎很厉害的，

这就是一个桡骨的小的微型的钢板，对它进行一个固定。

那么我们现在有了更好的类似于解剖的锁定的钢板，来对桡骨头进行一个固定。

这是固定的不同的形式。

这里边呢，我们要特别注意的是：

第一，钢板要尽量放置在安全区，不要影响上尺桡关节的活动。

第二，如果我们用螺钉去固定，那么我们希望你用的是埋头钉，

把它要固定在关节面下边，软骨下边，

而尽量不要裸露在外边，影响关节的活动。

如果我们用螺钉固定的时候，你要特别注意，不要穿过对侧的皮质，

桡骨颈的骨折，你要注意复位的力线，

复完位了以后，肘关节你要进行一个测试，

包括屈伸旋转，也要看肱桡关节近端的稳定性是否合适。

最后你要关闭伤口，同时修补其他合并的软组织损伤。