根据黑龙江省卫生计生委（宝政办发57号）要求，为进一步推进我县新型农村合作医疗制度建设，发挥新型农村合作医疗制度互助共济的作用，提高农村居民抵御疾病风险能力，解决参合农民的医药费用负担，促进新农合工作稳步发展，特制订本实施方案。
一、门诊慢病的补偿标准西医慢性病：我县将15种疾病纳入慢性病门诊统筹补偿范围：恶性肿瘤；慢性肾炎（尿毒症透析）；脑卒中（有明显功能障碍的）；冠心病；精神分裂症；糖尿病；造血系统疾病；器官移植抗排异治疗；甲亢；乙肝；肝硬化；癫痫；活动性结核病；儿童白血病及先天性心脏病。以上慢性病患者若因特殊情况所限无法住院治疗的，在县内定点医疗机构发生的门诊药费，不设起伏线，报销比例为50%，门诊慢性病补偿年个人累计封顶线为元。二、门诊大病补偿的标准：尿毒症透析治疗；恶性肿瘤放化疗；器官移植后的抗排异治疗；白血病；血友病；儿童先天性心脏病；唇裂症；不设起伏线，报销比例为70%，封顶元。其中尿毒症透析治疗，医院发生的门诊或住院药费报销比例为80%。三、住院病人医药费补偿的标准（一）费用控制：
①乡镇及社区定点医疗机构一次住院费用控制在元。②县级定点医疗机构一次住院费用控制在元，重病患者一次住院费用控制在元。注：对于确实属于危重患者等特殊情况需超额治疗的实行大额申请，应提前向县新农合办申请，经县新农合办查实同意后按标准补偿。否则，对于超出控制费用外的医疗费用医疗单位承担资金补偿的50%。（二）县内定点医疗机构及乡镇定点医疗机构补偿标准：①乡镇定点医疗机构及社区医疗机构零起付线，报销比例为90%。②县级定点医疗机构元起付线，报销比例为70%。医院正常产实行单病种最高限价元，新农合报销元。③县级定点医疗机构外伤（农民在生产生活中，自己造成的意外伤害且无第三方负责的医药费）住院补偿标准元起付线，报销比例为60%。（三）县域外省、市定点医疗机构住院费补偿标准：①经转诊到省、市级定点医疗机构及经省级定点医疗机构转诊到省外就医的报销比例为45%，起付线元；患者在邻县医疗机构就医按县域内标准报销。②未经转诊到县域外、省市医疗机构及省外医疗机构报销比例为25%，起付线元。其中外伤患者起付线元。四、22种重特大疾病补偿标准：22种重大疾病包括：儿童白血病（0-14岁）；儿童先心病；乳腺癌；宫颈癌；重症精神病；终末期肾病；耐多药肺结核；艾滋病机会性传染；肺癌；食道癌；胃癌；结肠癌；直肠癌；慢性粒细胞性白血病；急性心肌梗塞；脑梗死；血友病；I型糖尿病；甲亢；唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂等疾病。经县合管办转诊到承诺限价的定点医疗机构就医德重特大疾病患者元起付线，新农合按照70%予以报销。五、医院单病种限额补偿标准以医院确诊后、经住院、手术治疗，发生的医药费按病种最高限额进行补偿，没有达到最高限医院报销比例报销。
病名
最高补偿金额
病名
最高补偿金额
正常产
元
坏疽性阑尾炎
元
死胎
元
剖宫产
2元
疝气
3元
脑挫裂伤
8元
化脓性阑尾炎
3元
锁骨骨折
元
尺桡骨骨折
元
髌骨骨折
4元
肱骨骨折
元
脑血管病
9元
腰椎压缩性骨折
6元
胫腓骨骨折
元
股骨干骨折
6元
六、参合患者每年最高补偿封顶线为9万，以年度内实际获得补偿额累计计算，超出费用个人承担七、新农合基金的补偿范围
（1）用药补偿范围：在县内二级定点医疗机构就医（含门诊慢性病和特殊大病）,要优先使用《国家基本药物目录》和《黑龙江省基层药物增补品种目录》内的药品以及《黑龙江省新型农村合作医疗用药目录（试行）》内的药品，若使用《目录》及基本药物目录以外药品时应告知参合农民，并由患者家属或本人签字确认，《目录》及基本药物目录以外的药品不予报销。在县域外就医，按县内二级定点医疗机构用药范围执行。
（2）诊疗补偿范围：注射费、化验费、物理检查费、手术费、麻醉费、三级护理费、普通床费。（3）医用耗材补偿范围：年新农合医用耗材差别差率报销标准单位:元
耗材售价
0——
—
1——
1以上
报销比例
%
80%
70%
60%
（4）以下费用不予报销：挂号费、诊费、自购药品费、血费、专家会诊费、陪护费、监护费、特护费、空调费、取暖费、医疗垃圾处理费、生活用品费、矫形手术、镶复、美容、义眼、义肢、健康预测费、医疗咨询费、助听器、按摩器、救护车等费，以及因计划生育（包括不孕不育症、试管婴儿、上环、取环、人工流产）、交通肇事、工伤事故、自杀（服毒自杀、自残）、酗酒、打架、吸毒和冒名或挂名住院，明显不符合住院条件的住院医疗费用不予补偿。八、转诊规定（1）参合农民持本人合作医疗证和县级及县以上医疗机构的诊断书、身份证复印件，到县新农合办办理转诊审批，方可转到县外医疗机构。（2）急诊及已入院的外转患者要在7天之内到县新农合办补办转诊审批手续，未经县新农合转诊审批的住院医疗费用，按未转诊报销比例报销。（3）22种重特大疾病经县合管办转诊后，在承诺的定点医疗机构首次住院（手术加化疗），按重特大疾病的报销比例报销，在省内未承诺的定点医疗机构及经省级定点医疗机构转诊到省外医疗机构的重特大疾病患者，按45%的比例报销。九、住院首诊负责制实施住院首诊告知制，定点医疗机构的首诊医生，必须严格遵守首诊负责制，认真核对患者身份证、合作医疗卡，防止冒名顶替。在“限治病种”患者就医时，需告知新农合患者本级别新农合定点医疗机构住院的报销比例起付线及单病种最高限价、单病种限额补偿规定，并在告知书上签字确认。注：参加新农合的农民必须保管好《合作医疗证》，不得转借他人使用。发现转借他人就诊的，将取消其所有家庭成员当年参合资格。《合作医疗证》丢失，可到县新农合办补办。
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