裁判要旨:
工伤保险旨在保障受伤职工最基本的医疗需要,对于工伤医疗目录以外的治疗,若单位能够举证证明其非必要性与非合理性,则相应治疗费用应由劳动者自行承担。
案情介绍:
上诉人四川中成煤炭建设(集团)有限责任公司达州分公司(以下简称中成煤建达州分公司)因与上诉人潘光政工伤保险待遇纠纷一案,不服()达达民初字第号民事判决,向法院提起上诉,法院受理后,依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审法院经审理查明,年12月被告潘光政到原告承建的达县南外镇中青家居城工地从事架子工工作,月工资元,双方没有签订书面劳动合同。年4月4日,被告在工作时不慎摔伤,当医院检查治疗,检查X光片结果:左踝关节及跟骨未见明显异常,请随访复查。次日,医院出具疾病诊断证明书,诊断结果:左跟部软组织挫伤,左跟骨骨折?治疗建议或意见:1、局部冰敷,一日4-6次,每次20-30分钟;3、建议壹周内复查X光片或行CT检查,以明确左跟部是否骨折;4、门诊随访,必要时住院治疗。后申请人因受伤处疼痛,多次打电话给原告要求再次检查,但原告均未同意。
年4月12日,被告再次到医院检查,并住院治疗,伤情诊断为:左足跟骨骨折。年9月14日治愈出院,共住院天,用去医疗费.36元,其中原告支付了元,被告自己支付了.36元,新农合未予报帐。被告住院期间由其家属护理,原告另给被告支付生活费元。出院医嘱:1、避免剧烈活动及碰撞;2、避免长期卧床引起的并发症;3、适当加强患肢功能锻炼;4、每月复查X光片;5、休息壹月;6、门诊随访。
被告伤愈后于年向达州市人力资源和社会保障局申请工伤认定,达州市人力资源和社会保障局于年3月4日作出达市人社工决()3号工伤认定决定书,认定被告所受伤为工伤。年6月25日,达州市劳动能力鉴定委员会评定被告所受伤为拾级伤残。
被告于年7月17日向达州市劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁,达州市劳动人事争议仲裁委员会经开庭审理作出达市劳人仲案()61号仲裁裁决书,裁决:一、申请人与被申请人于年8月27日终止劳动关系;二、由被申请人支付给申请人在住院期间由申请人支付的医疗费.36元;三、由被申请人支付给申请人一次性伤残补助金2元(元×7个月);四、由被申请人支付给申请人一次性医疗补助金和一次性就业补助金.5元(.25×10个月);五、由被申请人支付给申请人停工留薪期间待遇元(元×6个月);六、由被申请人支付给申请人住院期间伙食补助费元(20元×天);七、由被申请人支付给申请人住院期间护理费00元;八、驳回申请人要求被申请人支付解除劳动合同的经济补偿元的请求。原告认为该裁决书认定事实错误,适用标准不当,遂提起诉讼,请求人民法院依法判决。
法院查明:
一、被告月工资元,被告潘光政亦同意解除劳动合同。对护理费被告提出按市场元/天计算;
二、被告用去鉴定费元;
三、庭审中被告提出其用去资料费和邮寄费.5元,交通费元。原告对此认为交通费票据连号,不真实,复印费不真实,不应采纳;
四、经调查被告潘光政住院时的主治医生,其证实被告潘光政住院至7月10医院未再对其给予药物治疗,并建议其回家休养,医院继续治疗。其7月11日至出院用去住院诊查费元、关节松动训练费元、护理费元、空调费元、床位费元、陪伴费6元,共计4元。
达州市劳动人事争议仲裁委员会对被告按拾级伤残标准计算工伤保险待遇并无不当。被告7月10日后产生的医疗费用,除关节松动训练费元是其康复所必须产生的费用外,其余费用元医院“挂空床”治疗而扩大的损失,应由被告自行承担。
潘光政的工伤保险项目和标准确认如下:1、一次性伤残补助金2元(元/月×7月);2、一次性伤残就业补助金.25元(.25元/月×5月);3、一次性工伤医疗补助金.25元(.25元/月×5月);4、停工留薪期间待遇元(元×6个月);5、住院期间伙食补助费元(90天×20元/天);6、护理费元(90天×50元/天);7、鉴定费元;8、交通费系被告为就医必然产生的费用,但其提供的票据存在连号现象,酌情认定元;9、医疗费.36元(.36元-元)。
一审判决
据此,依照《中华人民共和国劳动法》第七十三条,《工伤保险条例》第三十条、第三十七条之规定,判决:一、解除被告潘光政与原告四川中成煤炭建设(集团)有限责任公司达州分公司的劳动关系;
二、由原告四川中成煤炭建设(集团)有限责任公司达州分公司在本判决发生法律效力之日起15日内支付被告潘光政工伤保险待遇费用.86元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10元,由原告四川中成煤炭建设(集团)有限责任公司达州分公司负担。
一审判决后,原被告均不服提起上诉,二审查明的事实与一审查明的事实一致,法院予以确认,驳回上诉,维持原判二审案件受理费10元,由四川中成煤炭建设(集团)有限责任公司达州分公司、潘光政各负担5元。
法律依据:
《社会保险法》
第三十八条因工伤发生的下列费用,按照国家规定从工伤保险基金中支付:
(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;
(二)住院伙食补助费;
(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;
(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;
(五)生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;
(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;
(七)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性医疗补助金;
(八)因工死亡的,其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;
(九)劳动能力鉴定费。
第七十三条社会保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。
社会保险经办机构应当按时足额支付社会保险待遇。
第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。