《骨科专家评论》连载
ChaoJiang,WenweiQian
DepartmentofOrthopaedicSurgery,PekingUnionMedicalCollegeHospital,PekingUnionMedicalCollege,ChineseAcademyofMedicalScience,Beijing,China
译者：于飞，南京医科大学附属鼓楼临床医学院，硕士在读
摘要：在《关节成形术杂志》上发表的题为《膝关节翻修术中直接用非水泥、干骺端固定套管的短期结果》一文，分析了大样本全膝关节翻修术的短中期预后。文章中提示非骨水泥的、用套管处理干骺端固定问题。这是一种处理全膝关节翻修术植入物固定的有前景的方式。关于膝关节评分和关节活动度的临床结果也提示相同的结果。基于这篇关于套管的文章，我们对全膝关节翻修术的短中期预后及临床预期结果进行了评估。
随着初次全膝关节置换术的普及，全膝关节翻修术的数量也正在增加。据预测，从年到年，其增长率会达到%，全美膝关节翻修术的数量将从增长到。英格兰、威尔士、北爱尔兰的国家联合登记年度报告表明，到年间，英国的关节翻修术正以17%的速度增长，年关节翻修术占全部全膝关节成形手术的6.1%。根据剩余骨量、剩余韧带的完整性等不同的因素采取不同的方法。Anderson骨科研究所(AORI)为骨量缺损提供有效的分型方法和翻修重建的科学指导。在植骨、螺钉骨水泥、垫块、肿瘤假体和定制假体等方面的应用已经取得了一些成功。
初次全膝关节成形术需要关节面(区域1)固定牢固，这些区域大部分不牢固，不能有效地用于全膝关节翻修手术。所以需要骨干(区域3)或干骺端(区域2)的额外区域用于固定。一种可选方案是用干骺端多涂层孔植入物来填补骨缺损，同时使干骺端获得坚强固定，以避免过量的骨切除。根据植入所采取的技术及原理不同，可分为2种:圆锥体钽和干骺端套管。干骺端套管用于旋转膝关节铰链系统有着30多年的历史，但是直到年，才被用作后稳定型及VVC限制性假体。套管的基架部分由钛合金制造，多孔表面由钛烧结而成，有孔性从50%~80%不等。由整体骨质形成的生物干骺端固定套管，不仅提供了稳定的关节重建支架，还避免了水泥阻塞、楔子增大等潜在的并发症，并且避免了潜在的异体移植疾病的传播。
2年6月20日，一篇发表在《关节成形术杂志》上题为《膝关节翻修术中干骺端固定，非水泥，直接用套管固定的短期结果》的文章中，分析了大样本的膝关节翻修术的短期结果和中期结果。与之前发表的小样本量的研究相比，此次大样本分析了位患者。全部病例都是在年2月至年10月间，在同一机构做了膝关节翻修手术，植入物都被完全置换。其中18位患者死亡，17位患者失访，最终参与重新评估的患者有位。平均随访年限为3.6年(从2年到6.1年不等)。参与分析的例患者共采用个套管，其中胫骨例，股骨74例。分析包括临床分析、影像评估和基于特殊中心点的修复失败原因及二次手术原因分析。在所有病例中，AORI将胫骨端的病例进行了划分，其中例为2型缺损(77例为2a型，37例为2b型)，其余的为3型。在股骨端的分类中，2型为46例；3型比例高于胫骨端，为28例。所有手术都是由HeikoGraichen或MarcoStrauch实施的，采用的技术也是相同的(胫骨为主，间隙均衡)。例患者中有例采用了胫骨套管，74例患者中的25例采用了股骨套管。
符合莫氏锥形的套管不仅能提供轴向的支撑，还有很好的旋转稳定性。其柄部提供了直接支撑，表面多孔的骨整合套管则提供了长期的支撑。基于上文的理论，研究者报道了可信的临床结果和影像学评估。临床结果显示：关节活动度和膝关节评分有明显升高。先前发表的文章也提示了相似的结果。影像学分析显示，平均膝内翻轴线角度术前2.1°±2.2°，术后为0.6°±0.3°。96.4%的套管显示了良好的骨整合性。7个套管可以看到放射性透亮线，其中3个没有临床症状。
尽管放射性透亮线出现的比例相对较低，但是仍需引起足够的重视，这可能影响长期的稳定性，也可能随着其进展导致松动。Huang等报道了2例松动(占例套管手术的1.7%)，Agarwal等报道了例患膝中有1例出现进展性放射性透亮线。在Alexander的研究中，所有植入物都显示了骨质内生长的影像证据，没有出现松动的迹象。Buglert等也发现了相同的结果。Barnett等报道了4例出现放射性透亮线的患者，这些患者的放射带都出现在胫骨平台靠近支架的地方，并没有向套管内生长面延伸;还有2例患者出现了远侧的骨溶解。随访显示：骨溶解呈现局部性和静止性，所以这几例患者也未出现松动。这些结果表明，大多放射性透亮线及骨溶解局限在胫骨平台和远侧骨干。可见，多空材料表现出的骨质整体性，依然保障植入物的稳定性。植入物柄末端痛是这种重建方法的另一常见并发症。
在这项研究中，2例患者出现了胫骨植入物柄末端的疼痛(占1.7%，其中一例在后来的翻修中出现了胫骨植入物的松动)，有1例出现了股骨植入物柄顶端的疼痛(占1.4%)。在Agarwal等一项研究中，1例患膝采用了股骨髓内柄固定，22例采用了胫骨侧髓内柄固定，78例采用双侧髓内柄固定，还有5例没用适用髓内柄固定。研究结果显示:没有患者出现胫骨侧或股骨侧的植入物柄末端疼痛。然而Alexander等报道了较高的疼痛率(23.3%，30例全膝关节翻修术中有7例)。通过2年的保守治疗，7例患者中仍有3例出现轻度至中度的疼痛。这3例患者使用最长的延长杆(平均mm，P=0.，没有统计学差别)，直径较小(11~16mm，P=0.05，差别有统计学意义)。这一结果提示:较小的直径可能是导致疼痛的原因之一。由于样本量的限制，这项研究未能得出疼痛与植入物柄末端是否有沟槽的关系。考虑到不同报道的结果，不同研究可能应用了不同的固定技术，需要更多的研究才能解释植入物柄末端疼痛的确切原因。
随访期间(平均3.6年)共实施了14例翻修手术(占11.4%)。4例是因为感染，3例是因为不稳定，1例是因为脱位，1例是因为不能伸展，4例是因为无菌的松动，还有2例是因为sleeve与植入物柄之间出现了裂痕。所有无菌性松动都出现在旋转铰链型植入物，植入物有没有柄没有明显区别。Agarwal等研究中的2例套管松动患者采用的是无柄型植入物。所以在处理旋转铰链型植入物和无柄型植入物时需格外注意。相关文献也报道了关于套管的其余并发症，如手术中发生的胫骨骨折，髌骨的一些症状等。
尽管有利于简化外科技术，考虑到剩余骨量的限制及为了达到预期的结果，套管还要面临一些挑战。首先就是如何正确地放置套管，仅采用干骺端套管时，在冠状位和矢状位很难放置到合适的角度。因此要依靠骨干的导向来解决这个问题。第二个挑战是在翻修手术中如何移除良好固定于内生骨的套管。
尽管这是目前此领域的大样本研究，但是这篇文章仍有些许不足之处：1)这是一个短期的相关随访，而翻修手术需要长时间的随访才能达到较好的结果。2)不同的植入物固定方法不同，这可能造成混杂因素。3)缺乏对照组和随机选择。
总之，最新的研究这是一项容易的手术技术，骨内生良好，有着符合预期的短中期预后。在膝关节翻修术中需要胫骨端和股骨端都处理(AORI2型和3型)，会造成大量骨缺损时，套管可作为一个有前景的选择。同时我们应恰当的处理植入物柄端疼痛和翻修失败的问题。
声明
作者宣称无任何利益冲突。
参考文献
略
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