本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第6期

踝关节骨折是人体最常见的关节内损伤之一，约占全身骨折的3.92%，占整个下肢骨折的22.6%，近年来随着交通业不断发展，高能量损伤导致的踝关节骨折有增高趋势，常导致局部软组织损伤严重，对于踝关节复杂损伤常需联合内、外或后方多切口，进一步增加了局部皮肤软组织坏死、感染，且降低骨折愈合率。谢远道等报告伤口感染率高达18%。因此对踝关节手术治疗，尽量减少手术损伤甚至缩小局部切口损伤对踝关节骨折术后愈合都会启到积极的作用。临床对于治疗踝关节损伤伴有内踝骨折或单纯内踝骨折患者，菪能尽量减少内踝进行复位固定过程中的损伤，将是有意义的。我们从关节镜下前内侧入路得到启发，将该切口略延长，能足够暴露内踝骨折并进行复位固定，且较常规切口或损伤更小。我科自年6月至年6月采用关节镜下改良前内侧入路有限切开内同定治疗伴有内踝移位骨折的踝关节损伤患者38例，取得满意的疗效，报告如下。资料与方法

一、一般资料

本组38例，男21例，女17例；年龄23N59岁，平均35.8岁；左侧16例，右侧22例。踝关节骨折按Danis-Weber分型：A型14例，B型20例，C型4例。均为闭合牲新鲜骨折，受伤至手术时间为0～16d，平均11.2d。

二、手术方法

受伤6—8h内无下肢明显肿胀或丌放性伤口患者，急诊进行手术。对于受伤时间超过8h并有明显下肢水肿的患者，入院后先行消肿脱水治疗，待5—14d肿胀消退后行手术治疗。

踝关节手术采用硬膜外麻醉，下肢上气囊止血带，常规消毒铺巾，术前不主张驱血，以免导致大隐静脉的血管塌陷不易辨识。对伴有外踝骨折者在完成外踝复位固定后行内踝复位固定。内踝骨折手术方法：先用细克氏针确定踝关节问隙，以踝关节间隙为中心，取大隐静脉与胫前肌腱之问中线纵行切口，长约1.5~2.0cm，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露关节囊及内踝前面，于骨折线周围做适当骨膜下剥离，用小拉钩向两侧牵开，可清楚显露内踝前方、外侧的骨折线及内踝关节面。探查骨折断端及内侧关节间隙，摘除游离骨片，去除嵌入骨折端的骨膜和软组织，清除血凝块。直视复位内踝骨折，根据骨折块大小选择克氏针或空心钉进行经皮固定。

三、术后处理

术后抬高患肢，抗牛素预防应用ld，患肢踝关节用可调式踝关节固定支具固定4周，期间逐步增加踝关节活动范围，使患者保护下主被动功能锻炼，4周后去除固定进一步加强踝关节功能锻炼及小腿肌肉力量训练，8～10周后逐步负重训练，12~14周后完全负重。

四、评价方法

采用美国足踝外科协会的踝一后足评分，包括疼痛(40分)、功能（50分）（步态、各方面活动范围、稳定性、韧带情况）、对线（10分），总分为分，90~分为优，75~89分为良，74~50分及以下为可，50分为差。

结果

所有患者术后均获随访，时问10~24个月，平均14个月。伤口一期愈合，未出现皮肤坏死及肢体麻木等并发症，内踝骨折愈合时间10~16周，平均12.3周，据美国足踝外科协会的踝一后足评分：优22例，良14例，可1例，差1例（合并踝关节脱位及外踝骨折），优良率为94.7%。

讨论

内踝骨折属关节内骨折，处理不佳易发生创伤性关节炎而影响踝关节功能。关节面解剖重建的精确度与创伤性关节炎的发生密切相关，治疗上要求准确对位，恢复关节而的光滑，故对伴有移位的内踝骨折常需于术切开直视复位内固定治疗。内踝骨折会造成距骨在踝穴位置的改变，有研究表明距骨移位1mm，胫距接触面下降达42%。在内踝骨折的形式中，垂直压缩型骨折对踝关节稳定性影响较大，而横行撕脱骨折则较小。解剖复位是踝关节骨折术后功能恢复的基本要求，凶此对移位的内踝骨折采取于术治疗是目前公认的治疗方法。

临床上对伴有移位的内踝骨折进行显露内踝及踝关节，采用传统的内踝前内弧形或后弧形切口，长度有时可达4~px，虽然此类经典切口可以充分显露踝关节及内踝，但剥离范围较广，创伤较大，而踝关节部位本身周围软组织包裹少，抗感染能力低，菪伴有局部软组织挫伤，可能会出现内踝皮肤坏死，骨质外露；此外，此类切口经过大隐静脉及伴行隐神经，术中可能要予以结扎，对下肢的静脉回流影响较大，同时可能破坏隐神经，产生麻木症状。

我们日前采取的改良关节镜前内侧入路治疗内踝骨折，切口一般仅需1.5~2.0cm，暴露过程中周围解剖清晰，人路在胫前肌腱与大隐静脉之问，显露到骨折及关节处切口层次仅有皮肤、皮下组织及深筋膜，无重要组织经过。本组患者入路深度约为0.5~1.0cm，小甲钩就足以来暴露。术巾对移位的内踝骨折进行复位固定过程中，可以达到去除骨折问隙的软组织，冲洗关节内积血，并直视下观察内踝的复位质量，从而能达到与传统切口相同复位质量，并通过经皮螺钉或交义克氏针固定，即可达到良好的固定效果。本组患者未出现切口感染，考虑可能是于术切口范围小(1.5~2.0cm)，对皮肤血供破坏少，且手术时问短，从而极大程度地减少感染的发生，但由于本研究例数有限，今后可能出现伤口感染，需进一步观察。

采用有限切开治疗内踝骨折，虽然可以避免对大隐静脉及隐神经的骚扰，较少对周围软组织剥离及损伤，骨折处血供破坏小，有利于保护血供、骨折早期愈合，但任何一种手术方法而对复杂多变的临床具体问题亦总会显得局限。显然，此切口对于内踝后方骨折块，如黄俊伍等提出的Ⅳb型内踝骨折就兀法显露；此外，对于内踝粉碎性骨折，需要用接骨板内固定的骨折也不宜采用此方法。故本人路适用于常见内踝横形或斜行骨折。我们还将该切口用于内踝局部软组织条件较差者，也取得较满意的疗效，未增加局部软组织坏死，故尤其是局部软组织条件较差而又需行切开复位的患者。改良前内侧入路有限切口操作简单、创伤小、技术要求低、无需特殊器械，值得推广。

参考文献（略）

（收稿日期：-02-07）

（本文编辑：张宁）

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