治“未”病的重要性
请先回忆一下偏瘫的痉挛模式有哪些？
头：患侧颈部侧屈，面部转向健侧
肩胛带：后撤、下沉
肩关节：内收、内旋
肘关节：屈曲
前臂：旋前
腕关节：掌屈、尺偏
拇指：内收、屈曲
手指：屈曲
躯干：患侧躯干侧屈并向后方旋转
骨盆：上抬并向后方旋转
髋关节：伸展、内收、内旋
膝关节：伸展或者过伸展
踝关节：跖屈、内翻
趾：屈曲、内收
Brunnstrom分期
一、驰缓期
二、痉挛期
三、联带运动期
四、部分分离运动期
五、分离运动期
六、运动水平接近正常
软瘫期
本体感觉刺激：冷热、肌肉按摩、关节挤压等
正确的体位摆放：还原关节的正常体位，预防和抑制痉挛
坐位平衡训练
电动起立床
关节的被动活动
功能性电刺激
康复治疗尽早的介入对患者病情的恢复有很大的帮助。
肩关节位置的摆放，预防肱骨头前脱位的发生
尽量优先的建立坐位平衡，为立位平衡做基础
电动起立床的注意事项
关节被动活动的要点及其注意事项（肩胛带、髋关节）
痉挛期
诱发各关节主动运动。可以应用联合反应，牵伸回缩反应，保护反射等。
提前介入平衡对称的训练，避免一切代偿及其他异常模式
重点动作的训练：挺髋（搭大小桥，侧卧挺髋），骨盆旋转，双腿跪位，单腿跪位，髋关节的内收内旋，膝关节伸膝训练及过伸和下肢伸肌张力矛盾的化解。
处理踝关节各个肌肉间的关系，抑制踝关节张力增高。
牵伸回缩反应：将肌肉牵拉至最长状态松开时会产生回缩反应。除肩关节以外其他各关节适用。如：髋关节，患者侧卧位患侧在上健侧在下。将髋关节向后牵伸30°~40°由于患者长期卧床髋关节会出现伸展受限，此时牵拉会出现髂肌，腰大肌疼痛。会出现牵伸回缩反应的保护反射，此时不给予摩擦力情况下给予患者口令嘱其屈髋，患者可做出良好的屈髋动作。
桥式运动：桥式运动的正确姿势，双下肢屈髋屈膝，双足、双膝分别有一拳的距离间隔，整个臀部抬起，要求患侧髋关节挺起。桥式运动其实就是坐站转换时由臀部抬起至站位的体态变化的分解动作，其次是强化腹肌背肌力量。良好的桥式运动动作有助于强化患者的主动控制能力和腹肌背肌的控制能力。治疗中期患者坐站转换不能良好的完成可以返回平卧位强化训练桥式运动。此标准桥式运动称之为大桥。
小桥：预备姿势与大桥相同，抬起臀部时是脐部一下抬起，脐部以上紧贴于床面上。目的是为了Brunnstrom分期第四期部分分离运动做准备，也是步行前的准备动作。小桥实为骨盆的分离动作，患者能良好完成以后可以训练进阶动作如：抬起骨盆的同时做旋转，或者单腿完成此动作以及单腿小桥下的骨盆旋转。
翻身起坐与膝跪位训练：翻身：双上肢Bobath握手，患侧下肢伸展，健侧下肢屈髋屈膝健足放于患侧膝关节下，向健侧翻身，健侧带动患侧。翻身至双膝跪位转换：健侧卧位双下肢屈髋屈膝，健手撑起身体半卧位，治疗师一手提健侧髋部一手扶持患侧保持稳定，嘱患者抬起臀部变为四点跪位然后起身转为双膝跪位。年龄较小的成年人以及儿童需从双膝跪位开始练习早起强化髋关节及身体控制能力。
双膝跪位训练：双膝跪位相当于去除了膝关节与踝关节下练习站立，所以应避免患者代偿运动。治疗师位于患者身后一手扶持患者患侧髋关节，一手搭于患者肩上，嘱患者挺髋，以避免髋关节异常模式与代偿。引导患者左右、前后移动重心，当患者能将重心稳定的移到患侧并使身体保持平衡的时候嘱患者抬起健侧下肢变为单膝跪位。此时继续引导患者保持平衡以及重心的转移。
思考：患者在痉挛期的时候下肢处于伸肌张力模式，此时下肢的伸展肌群肌力是否需要训练？
膝关节伸膝训练及过伸和下肢伸肌张力矛盾的化解：早期通过联合反应诱发患侧下肢伸肌主动运动。手法：患者平卧位双下肢屈髋屈膝，治疗师手扶双下肢抬起嘱患者双下肢向下压，注意是向下压而不是伸展下肢，此时相当于将腘绳肌牵拉致最长状态让患者配合主动收缩腘绳肌，同时促进臀大肌的主动运动。患者做站立的动作时除了髋关节伸展以外膝关节同时在做伸展动作，故练习站立时除了强化伸髋以外需要强化伸膝动作。伸膝训练：注意避免错误模式避免强化伸肌模式，患者平卧位治疗师一手控制远端踝关节，避免内翻，一手扶持膝关节下方，嘱患者向下压此时要注意保留5°为了避免膝过伸出现，为早起站立做准备。
卧位屈髋屈膝训练：为早期步行抬腿做准备，注意避免错误模式。注意事项：1.胫骨延长线朝向对侧肩关节。2.远端控制踝关节。3.髂前上棘与股骨之间肌肉避免过度挤压引起骨化性肌炎等（大剂量音频及无热量超短波应用）。4.早期应给与助力训练（肌力训练原则被动-助力-主动-阻力）。
臀中肌的重要性：臀中肌是控制骨盆的重要肌肉之一，也是我们平常生活中步行站立保持良好的姿势的重要肌肉，所以早期练习臀中肌也是非常必要的。另外臀中肌步态也是偏瘫患者中最常见的异常步态之一，早期练习臀中肌对避免臀中肌步态有很大帮助。训练方法有平卧位和侧卧位训练方法。注意事项：1.远端控制，避免足踝内翻下垂。2.注意髋关节外展角度，避免用力过大引起髋关节脱位和骨折。3.避免外旋！！！避免强化缝匠肌。
髋关节内旋：早期做髋关节内旋动作时要注意避免错误的手法，错误的方向。治疗师要对远端进行控制，让股骨保持与床面垂直，让股骨头在关节囊内内旋。利用联合反应，让患者夹腿来强化避免外展外旋，患侧下肢内收。当患者做的比较好时，健侧腿要伸展避免强化联合反应。做此动作时要避免骨盆代偿。此时可牵拉缝匠肌来降低缝匠肌张力，避免因缝匠肌张力高引起步行时髋关节外旋。手法：患者屈髋屈膝位，治疗师一手控制髂前上棘，一手扶持膝关节内收被动牵拉缝匠肌。
踝关节：1.早期佩戴矫形器。2.软瘫期的疼痛刺激：足趾的疼痛刺激每次3~5下，每日2~3次。早期刺激肌肉收缩避免功能丧失。3.背屈相关肌肉的刺激：背屈肌肉动作出现的较晚一般出现张力时才出现，所以早期刺激非常有必要。（胫前肌、趾长伸肌、腓骨长短肌、第三腓骨肌）4.单腿站斜板。
跟腱的牵拉与背屈的诱发：
牵伸：患者俯卧位，屈膝90°治疗师一手控制患者足趾背屈位，另一手扶跟骨前臂压在患足外侧缘，牵拉跟腱及小腿三头肌。
诱发：踝关节背屈动作，治疗师一手扶跟骨，一手扶足趾将足背屈肌肉牵拉至最长利用牵伸回缩反应诱发背屈和外翻动作
躯干牵伸：长期卧床病人会出现躯干后侧肌肉变短，胸椎腰椎失去灵活性，坐位时会向后仰。此时需要做去干牵伸，手法：患者长腿坐位，双下肢伸展，家属辅助控制膝关节伸展位，治疗师嘱患者去摸自己的脚，治疗师位于身后帮助患者弯腰牵伸躯干后侧肌群。注意治疗师注意避免因为用力过度而引起胸腰椎压缩性骨折。
躯干扭转：偏瘫患者出现偏瘫侧肌张力高的同时，患侧肋间内肌、肋间外肌、腹内斜肌、腹外斜肌等躯干肌也会出现张力增高，此时需要手法牵伸躯干降低躯干肌张力。
立位挺髋：多数偏瘫患者后期站立时会出现屈髋位站立，骨盆后撤。练习方法：患者立位下，治疗师手放在患侧髋关节前方，嘱患者挺髋去碰治疗师的手。患者也可以Bobath握手，做打高尔夫球起始动作，在挺髋的同时可以拉伸患侧躯干。
螺旋对角线：躯干协调动作的训练，步行时健侧下肢迈步时躯干旋转患侧肩向前摆动，患侧迈步时躯干旋转健侧肩向前摆动。训练方法：开始时患者由于控制力不足不能良好的做此动作，起始时，患者立位，治疗师控制患者骨盆，嘱患者肩部前后摆动，治疗时控制骨盆按相反方向旋转。患者能良好的控制时再与步行相结合。
