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本文原载于《中华创伤杂志》年第10期

近年来，采用内固定技术治疗桡骨远端骨折逐渐取代非手术治疗，手术方式的选择常常取决于骨折块移位的方向以及干骺端的粉碎程度[1,2]。尽管由于钢板设计以及桡骨远端背侧解剖结构的原因，采用背侧钢板治疗桡骨远端骨折并发症的发生率相对较高，但术后总体疗效却令人满意[3,4]。目前虽然有关于掌侧、背侧，甚至掌背侧联合使用钢板治疗桡骨远端骨折的报道[5,6]，但还是缺乏单纯掌侧钢板与单纯背侧钢板治疗效果的比较。为此，笔者分别采用单纯掌侧钢板或背侧钢板治疗桡骨远端关节内骨折，比较两种手术方式治疗桡骨远端关节内骨折的疗效，探讨最佳的手术方式。

1.1　一般资料

医院自年1月至年3月收治的桡骨远端关节内骨折并接受手术的患者，骨折主要累及掌侧结构则使用掌侧钢板，主要累及背侧结构则使用背侧钢板。附加有其他固定方式的患者则不纳入本研究。共纳入42例，根据手术方式分为掌侧组和背侧组。掌侧组(27例)男8例，女19例；年龄50～62岁[(56±6)岁]。致伤原因：摔伤24例，交通伤3例。右侧21例，左侧6例。背侧组(15例)男5例，女10例；年龄48～62岁[(55±7)岁]。致伤原因：摔伤13例，交通伤2例。右侧13例，左侧2例。所有骨折均为闭合性骨折。按照AO分类标准：掌侧组C3型17例，C2型10例；背侧组C3型10例，C2型5例。手术距受伤时间：掌侧组5～11d[(8±3)d]，背侧组6～10d[(8±2)d]。

1.2　手术方法

掌侧组：在桡骨掌侧做纵向切口，在桡侧腕屈肌和桡动脉之间进入。暴露并翻开旋前方肌，清理骨折端，复位、克氏针临时固定，必要时进行髂骨植骨。用C形臂X线机透视检查骨折的复位情况，满意后贴附桡骨远端掌侧解剖锁定钢板，骨折远近端打入螺钉固定。拍摄X线片满意后冲洗，缝合旋前方肌，置入引流，关闭伤口。

背侧组：在腕背侧、Lister结节的尺侧切口，在背侧支持带上做Z形切开，显露并清理骨折端，克氏针临时固定，必要时进行髂骨植骨。用C形臂X线机透视检查骨折的复位情况，满意后贴附桡骨远端背侧解剖锁定钢板，骨折远近端打入螺钉固定。拍摄X线片满意后冲洗，置入引流，关闭伤口。

1.3　术后处理

术后所有患者均未行外固定，术后第1天开始小范围的腕部主动活动，屈曲20°～背伸20°，限制腕部旋转。术后第2天换药并拔除引流条，术后常规2周拆线。后期维持功能锻炼，在术后2周内尽可能将主动活动范围达到屈曲50°～背伸35°，术后4周开始进行腕部旋转活动并逐渐增加活动范围。

1.4　评价指标

采用主观和客观参数评价患者的术后疗效，客观参数包括：与健侧比较，患侧腕部的活动范围以及影像学参数。主观参数包括：臂肩手功能(disabilitiesofthearm,shoulderandhand,DASH)评分[7]以及Gartland–Werley评分[8]。Gartland–Werley评分由四部分组成(残留的畸形、疼痛、腕部的活动范围、并发症)：0～2分为优，3～6分为好，7～18分为可，≥19分为差。记录并发症的情况。

1.5　统计学分析

应用SPSS21.0统计软件，两组腕屈曲、腕背伸、腕旋前、腕旋后、DASH评分、桡骨掌倾角、桡骨尺偏角的数据符合正态分布，以±s表示，采用两独立样本t检验；Gartland–Werley评分以及尺骨变异的数据不符合正态分布，以四分位距(IQR)表示，采用Mann–WhitneyU检验；两组并发症发生率的比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。

掌侧组平均随访18个月(11～25个月)，背侧组平均随访16个月(11～19个月)，所有骨折均顺利愈合。两组腕部活动百分比(患侧与健侧相比)、DASH评分差异均无统计学意义。Gartland–Werley评分：掌侧组优16例，好8例，可3例；背侧组优4例，好8例，可3例(P0.05)。见表1。两组影像学测量结果差异无统计学意义(表2)。

背侧组4例(27%)发生肌腱粘连，需行肌腱松解术，术后早期开始功能锻炼，随访效果满意。掌侧组1例(4%)出现正中神经症状，估计原因是术中牵拉，术后3个月内均恢复正常。两组并发症比较，差异有统计学意义(χ2＝4.，P0.05)。典型病例见图1，图2。

桡骨远端骨折在上肢创伤中较为常见，若是同时伴有关节内骨折则常常需要切开复位内固定，手术指征为关节面移位2mm或者伴有关节面的塌陷，手术可以采用掌侧或背侧钢板技术治疗。

桡骨远端掌侧钢板适用于掌侧受累严重或者伴有掌侧不稳倾向的桡骨远端关节内骨折，手术采用掌侧入路，术中应该注意保护桡动脉以及正中神经。而且，采用桡骨远端掌侧钢板内固定时要严格按照钢板的设计进行放置。目前绝大多数掌侧钢板均采用分水岭的放置原则，只要骨折的复位良好并且按照原则放置，那么螺钉就不会进入关节面。本研究掌侧组未发生任何由于钢板放置问题导致的相关并发症，但是存在正中神经一过性损伤的情况，其原因还是由于术中牵拉所致。Lalone等[9]指出，因为桡骨远端有12°的掌倾角，那么掌侧钢板远端螺钉是可以斜向上方的，能对骨折起到支撑作用，因此能够避免内固定后骨折块的塌陷，防止后期移位。也正是由于桡骨远端生理性的掌倾角，采用掌侧钢板时螺钉很少进入桡腕关节内[10]。另外，Park和Goldie[11]对41例桡骨背侧粉碎性骨折患者使用掌侧钢板治疗，无一例发生肌腱损伤相关的并发症，也未发生术后复位丢失或者内固定失效。笔者认为，本研究掌侧组Gartland–Werley评分明显优于背侧组，估计与该组患者未发生肌腱相关并发症有关。

桡骨远端背侧钢板适用于背侧受累严重或者伴有背侧不稳倾向的桡骨远端关节内骨折。背侧钢板术后最常见的并发症就是肌腱断裂或粘连。许多学者指出，采用背侧钢板治疗桡骨远端骨折后肌腱相关并发症的发生率较高，14%～21%的患者由于肌腱相关并发症而接受手术将内固定取出[12,13,14,15,16,17]。另外，还有因为钢板凸出而导致伸肌腱摩擦性断裂的报道，这可能与钢板的材料和设计有关[18,19]。本研究中采用单纯背侧钢板治疗桡骨远端骨折的患者在随访中未发生肌腱断裂，但是却有4例发生肌腱粘连。笔者要求术后早期即开始功能锻炼，发生肌腱粘连的原因考虑与患者的依从性不佳有关，但肌腱松解术后的疗效还是令人满意的。Tyllianakis等[20]指出，在桡骨远端背侧放置钢板，肌腱受到刺激的常见部位是桡侧的Lister结节。因而建议术中先行松解拇长伸肌腱，防止拇长伸肌腱断裂。笔者认为，放置背侧钢板时最重要的是尽可能选择薄而小的钢板，不常规松解拇长伸肌腱，螺钉尽可能不突出于钢板表面，这样才能尽可能避免肌腱断裂。但是若要避免肌腱粘连，术后早期功能锻炼是必不可少的。

本研究结果表明，采用掌侧或背侧钢板治疗桡骨远端关节内骨折，术后患者的功能结果以及DASH评分差异均无统计学意义，产生这种结果的原因是尽管发生了相应并发症，但经过治疗并没有使患者丧失过多的腕关节功能。根据Gartland–Werley评分系统，掌侧组的功能结果要好于背侧组，这似乎是合乎逻辑的，因为两组中并发症发生率是有差异的。

总之，笔者认为治疗桡骨远端关节内骨折，掌侧钢板的总体疗效要优于背侧钢板。

参考文献（略）

(收稿日期：-04-20)

(本文编辑:向勇)