原作者：FercoBerger,MilkodeJonge,RobinSmithuisandMarioMaas
本文讨论的是：
1、应力性骨折的临床和影像学特征。
2、应力性骨折的常见位置。
今日作业：课件讲的比较多，而我们书本上的相对比较少，考试还是以书本为主，所以今天作业是参看课本-页
1、总结类风湿的影像学表现
2、总结强直性脊柱炎影像学表现
3、总结退行性关节病影像学表现
4、应力性骨折的特点
（语言尽量精简，表达明确，字以下）
（在本文下回复，请标注班级、姓名，将作为平时成绩考核，谢谢）
应力性骨折
又称疲劳性骨折或积累性劳损，是一种过度使用造成的骨骼损伤，当肌肉过度使用疲劳后，不能及时吸收反复碰撞所产生的震动，将应力传导至骨骼，这样长期、反复、轻微的直接或间接损伤可引起特定部位小的骨裂或骨折。应力性骨折多发生于身体承重部位，如小腿胫腓骨和足部(跟骨、足舟骨、跖骨)。易患人群为足部承重较多的运动员，如篮球、足球、网球运动员，以及田径、体操运动员和芭蕾舞演员。应力性骨折是最常见的下肢的承重骨，特别是小腿和脚（图）。
X线片影像
在X线片的初始检查中可以发现15-35％的应力性骨折，在随访时由于更明显的骨反应增加到30-70％。因此，放射科医生不应仅限于初始X片的资料，如果结合病史怀疑有损伤的可能，应该开始进一步的最先进的成像检查。然而，X线片是基础的第一步检查，以便显示明显的骨折并排除其他疾病，如感染或肿瘤。
上图是一名42岁的女性，她长距离行走后，前脚疼痛一个月。在初始X光照片上看不到骨折。4周后，随访X线片清楚地标记应激性骨折部位的骨痂形成。
上图是一名28岁女性，在第二跖骨区域最近发作疼痛。在检查时，X光片对第二跖骨骨折是阴性的。MRISTIR序列显示了骨髓和周围软组织的高信号强度，表明由于应力断裂导致的骨髓水肿。
应力性骨折放射照片显示以下迹象：
骨性骨ostealbone
内膜或骨膜骨痂形成无骨折线endostealorperiostealcallusformationwithoutfractureline
一个皮质骨折线，周围有骨膜反应circumferentialperiostealreactionwithfracturelinethroughonecortexfrankfracture
直接骨折frankfracture
骨疏松cancellousbone
新骨形成鳞片状斑块（2-3周）flake-likepatchesofnewboneformation(2-3weeks)
矿化骨的云状区域cloudlikeareaofmineralizedbone
局灶性线性垂直于小梁的区域硬化focallinearareaofsclerosis,perpendiculartothetrabeculae
MRI
MRI已经超过骨扫描术作为应力性骨折的成像工具，显示出相等的灵敏度（％），但更高的特异性（85％），可以显示更好的解剖细节，能更精确地描述所涉及的组织。STIR，T1加权（T1WI）和T2加权像（T2WI）被用于鉴定和分级。分级是基于在MRI看到的迹象：
STIR显示轻度-中度骨膜水肿，骨髓没有变化；
STIR显示中度-重度骨膜水肿，T2WI骨髓变化；
T1WI上骨髓的变化2+;
骨折线可见。
上图是一名22岁的女性，一名专业运动员，最近训练后出现持续前足痛的症状，在展示MRI显示STIR-高信号和T1WI低信号（即3级应力断裂）。
上图是一个27岁的职业足球运动员，他患有中足疼痛，近期加重。T1WI在足舟骨中显示明确的骨折线，表明4级应力骨折。相应的CT显示在轴向图像和冠状重建的断裂线和硬化。
股骨颈有两种类型的应力性骨折：
压缩性骨折。它们位于股骨颈的内侧。它们在保守治疗并发愈合的低风险，因为断裂部件压在一起。
张力性骨折。它们位于股骨颈的外侧。由于张力作用在断裂部位，他们有很高的风险性，这些骨折具有完全骨折和无血管坏死的风险。如果保守治疗失败，建议开放性手术复位和内固定。
在上面的图片中，我们看到股骨颈的压缩性骨折。X线片显示是正常的，但MR描绘骨折和骨髓水肿（即等级4）。
一个月后拍摄的射线照片显示了完全骨折的演变。虽然这是一个低风险骨折，但3个月和13个月的随访X线片显示愈合倾向较差。
胫骨是应激性骨折最常见的位置（超过50％）。
上图是一名42岁的男子，在10英里的跑步比赛中，左膝疼痛逐渐加重。初始X射线报告为正常，但是T2加权梯度回波显示在胫骨近端的骨髓水肿，表明存在应激性骨折。回顾起来，X射线上的硬化线也表示应力断裂。
上图是一个24岁的赛跑者，他的小腿疼痛从四个月。最初，疼痛只存在于跑步期间，但后来它甚至在休息时也存在。最初报道X射线为正常。进行CT扫描显示在屈肌趾长肌处垂直方向的裂缝。患者接受6周的休息治疗，随后训练活动逐渐增加。
上图是一个50岁的男性，他没有经过任何训练就参加了一个10英里的步行比赛。渐渐的疼痛发展在小腿，最后他无法走行走。X射线显示下胫骨的应力断裂。做太多太快是应力性骨折的常见原因。
上图是一个25岁的职业足球运动员，以踝关节疼痛为主诉，MRI冠状STIR序列显示明显骨髓异常，存在可疑的骨折线，在11个月随访时，通过CT显示清晰的骨折线。
上图是踝关节内固定术后12个月的X线片，它在典型的位置显示一个可辨别的断裂，它在胫骨下平台与内踝内侧垂直线的交界处。
腓骨骨折占应激性骨折的10％。腓骨的应力性骨折通常发生在远端三分之一处。
上图是一个运动员，疼痛处于双踝以上，一左侧为著。初次的X线照片不明显。
2周后的骨扫描显示两侧远端腓骨的应激性骨折。6周随访时的X光片（图片未保留）证实了具有愈合倾向的双侧应激性骨折。
舟骨是踝骨应力性骨折的最常见部位。
上图是一个16岁的男性运动员，每周大量的长距离运动。他主诉在最近训练期间发生中足疼痛，持续几个小时。在矢状STIR图像上的舟骨中存在高信号强度。在轴向T1WI有低信号强度，但没有确定的断裂线。
跖骨是压力性骨折的常见部位（25％的应力性骨折）。
上图是一名15岁的女性，没有创伤史。最近发生步行时侧面前掌疼痛。在初始时拍摄的X线片不明显。3周的随访显示第四跖骨远端完全骨折，伴有明显的骨膜反应。
上图是39岁的女性，前脚掌疼痛开始在骑自行车的假期，初始时的X线片是正常的。在1和3个月随访时，可以看到清楚的愈合趋势，表明存在应力断裂。
籽骨是应力骨折的罕见部位。
上图是一个14岁的男性足球运动员，持续的足底前掌疼痛。大拇指的内侧籽骨的应力断裂，由呈现时的MR矢状STIR序列上的高信号强度指示。CT显示内侧籽骨的硬化，并确认应激性骨折的诊断。
高、低风险的应力性骨折
应力性骨折可以根据自己的保守治疗、有无愈合并发症的可能性，分为高风险和低风险应力性骨折。高风险断裂位点：
股骨颈张力骨折
横向髌骨骨折
中段前胫骨骨折
内侧踝
距骨
足骨舟
第五跖骨
大脚趾籽骨
低风险断裂位点：
股骨颈压缩骨折
纵向髌骨骨折
胫骨的后内侧方面的骨折
腓骨
跟骨
第二、第三跖骨
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