地塞米松预防跟骨骨折术后切口并发症的疗效观察
本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第9期
推荐人1：医院骨科王晶医师
骨折术后使用糖皮质激素问题一直颇有争议，最大的顾虑便是增加伤口感染机会。而临床上跟骨骨折行跟骨外侧“L”切口后，切口转角皮肤容易发生坏死，作者采用短期静脉使用地塞米松的方式进行干预，与对照组相比，使用地塞米松组普遍足部皮肤肿胀时间及切口渗出时间均有缩短，皮缘坏死发生率较低，说明这一方法可行，为临床选择提供一定的帮助。
推荐人2：医院肖兴雷医师
跟骨骨折并发症，我临床工作中遇到了不少，没有使用过地塞米松治疗，积极学习他们的经验，希望效果满意。
有文献[1]表明经外侧扩大入路切开复位内固定仍是治疗移位关节内跟骨骨折的首选方法，也是重建跟骨解剖形态（B?hler角、关节面复位、高度和跟骨宽度）的有效手段[2]。但这种治疗方法要在足外侧掀起较大皮瓣，需要解剖较多的软组织，术后皮缘坏死、伤口裂开、继发感染等切口并发症可高达18%~25%[3]。临床上为减少此类并发症的发生，对治疗方法进行不断改进，如手术时机的选择、手术切口的精确定位、术中微创操作避免加重皮瓣损伤等。但在有关药物治疗方面文献报道较少。近年来多篇[4,5,6]文献报道动物实验及临床观察发现地塞米松可以明显改善皮瓣术后的成活，为此我们回顾性分析了自年6月至年11月31例跟骨骨折应用地塞米松预防术后切口并发症患者的临床资料，并与同期常规治疗的32例患者资料进行对比，报告如下。
资料与方法一、一般资料
病例纳入标准：①有移位的关节内跟骨骨折患者；②采用外侧扩大入路切开复位跟骨钢板内固定者。病例排除标准：①有明确手术禁忌证者；②合并有糖尿病、消化道溃疡、严重高血压等内科合并症者；③有长期应用激素病史者。
本研究共纳入63例67足，常规组32例34足，男30例，女2例；年龄24~51岁，平均37.8岁，2例为双侧骨折；骨折按Sanders分型[7]：Ⅱ型29足，Ⅲ型4足，Ⅳ型1足；受伤至手术时间8~14d，平均10.4d；致伤原因：高处坠落伤30例，交通伤2例。地塞米松组31例33足，男30例，女1例；年龄23~50岁，平均38.6岁，2例为双侧骨折；骨折按Sanders分型：Ⅱ型27足，Ⅲ型5足，Ⅳ型1足；受伤至手术时间9~13d，平均10.5d；致伤原因：高处坠落伤30例，交通伤1例。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义（P0.05，表1)，具有可比性。二、治疗方法
所有患者入院后抬高患肢，予脱水消肿治疗，待整个足部周围出现均匀的皮肤皱褶时手术。手术采用外侧L形扩大入路，均采用跟骨钢板固定。地塞米松组术后即刻按0.3mg/kg[4]静脉滴注地塞米松，第1、2天连续静脉滴注，预防性应用抗生素48h，脱水药物治疗5d，抬高患肢，麻醉恢复后鼓励患者进行足趾及踝关节的屈伸活动。每2d换药1次，每次换药测量手术侧足背最肿胀处周径，观察足部切口渗出情况及切口愈合情况。单侧跟骨骨折患侧足背周径与健侧相同，或差值小于1cm；双侧跟骨骨折皮肤切口周围及皮瓣出现皮肤皱褶，且足背周径连续2d测量减少少于0.5cm判定为肿胀消退。切口干燥，内层敷料无切口渗出液浸渍判定为切口渗出消失。常规组除未给予地塞米松，其他治疗方法均与地塞米松治疗组相同。三、统计学处理
采用IBMSPSS19.0统计学软件，计量资料以±s表示，两组患者计量资料的比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P0.05认为差异有统计学意义。结果常规组术后足部肿胀时间4~8d，切口渗出时间8~12d；发生皮缘坏死8例，皮缘坏死率23.5%，其中5例坏死范围较小，通过局部换药治愈，2例肿胀消退后行坏死皮缘切除后直接缝合，获得愈合，1例皮缘坏死钢板外露，定期换药，3个月后取出内固定物闭合伤口后愈合。地塞米松组术后足部肿胀时间2~4d，切口渗出时间4~6d；皮缘坏死2例，皮缘坏死率6.1%，经局部换药治愈。两组均无感染病例。与常规组比较，地塞米松组的足部肿胀时间短、切口渗出时间短及切口皮缘坏死率低，差异均有统计学意义（P0.05，表2）。讨论跟骨骨折占所有骨折的2%，约75%为关节内骨折。对于有移位的关节内骨折，切开复位跟骨钢板内固定是经典的治疗方法。该术式需采用扩大的外侧入路，通过该入路可以充分暴露距下关节，能够在直视下重建跟骨外侧壁、距下关节后关节面和跟骰关节[8]。但是为了达到较好的显露，手术区域剥离广泛，切口近侧要形成较大皮瓣，由于跟骨周围软组织血供的特殊解剖结构，皮瓣可能发生血供障碍，原因如下：①骨折的原始暴力损伤及移位骨折块的压迫直接或间接导致足跟周围皮瓣的血供部分或完全中断；②由于跟骨周围软组织覆盖少，皮肤血供较差，术后易出现严重水肿；③跟骨钢板的应用占据了跟骨外侧与皮瓣之间的软组织容积，从而增加了伤口局部的张力；④术中游离皮瓣操作不当，造成皮瓣损伤。术后切口局部缺血缺氧、代谢紊乱、渗出增多、影响切口愈合，往往会出现皮瓣切口皮缘坏死、愈合不良，严重者继发感染造成严重后果。因而经外侧扩大入路切开复位内固定存在较高的切口并发症是困扰骨科医生的一个重要问题[2]。Dolan等[9]通过动物实验证实地塞米松对缺血再灌注皮瓣有保护作用。Willemart等[10]进一步证实地塞米松可以减轻皮瓣水肿减少粒细胞浸润，从而保护皮瓣，有利于防止皮瓣缺血坏死。国内学者研究[5,11]也发现地塞米松对各种类型的缺血性皮瓣有保护作用。皮瓣在缺血坏死过程中会活化大量的中性粒细胞，并分泌大量炎性细胞因子，如肿瘤坏死因子-α（tumornecrosisfactor-α，TNF)、白细胞介素-1(interleukin-1,IL-1)、IL-8等，造成内皮细胞破坏，活化的中性粒细胞还会与内皮细胞黏附引起血管的持续性收缩，引起组织的低灌注，最终导致组织细胞的死亡。研究[11,12]发现地塞米松可以减轻中性粒细胞的活化水平，减轻中性粒细胞与血管壁的黏附，调理中性粒细胞的凋亡水平，减少中性细胞的坏死数量，避免中性粒细胞在局部皮瓣中积聚，从而使正性调节和负性调节的炎性细胞因子（TNF-α、IL-10）的分泌达到平衡，减轻缺血皮瓣的损害。另外，地塞米松还能降低基础代谢和(或)增加能量代谢产物的利用率。因此，地塞米松可以有效地改善皮瓣的血液循环，增强皮瓣的活力。临床应用也证实地塞米松可以有效防治一些常见皮瓣的血供障碍。曹景敏等[4]研究了地塞米松防治皮瓣坏死的临床效果，结果51例血供障碍的皮瓣经救治，皮瓣完全成活30例，皮瓣大部分成活18例，坏死3例。他们还将地塞米松用于治疗扩张皮瓣所出现的血供障碍和防治坏死，也取得了良好的效果[13]。杜志刚等[14]应用高负压吸引并-2、地塞米松静脉滴注预防乳腺癌术后皮瓣坏死，结果治疗组皮瓣坏死率5%，对照组皮瓣坏死率33.3%，高负压吸引并-2、地塞米松静脉滴注有效地减少了乳腺癌术后皮瓣坏死。本临床观察也表明地塞米松能够减轻跟骨骨折术后肿胀，降低局部炎症反应，减少渗出，避免切口局部血供障碍，降低切口皮缘坏死的发生率。尽管糖皮质激素在外科手术后的应用存在争议，干扰伤口愈合、增加感染机会是外科医师的一大顾虑，但近年的报道和研究[13]证明健康成人短期应用激素并不会降低患者的抵抗力，增加术后感染机会，也不会干扰切口胶原纤维的合成影响切口愈合。本组患者在应用激素期间与预防应用抗生素时间重叠，无一例患者发生感染。尽管跟骨骨折术后切口并发症的发生是多重因素的综合，术前正确评估软组织损伤情况、选择合适的手术时机、精确的手术切口定位、避免皮瓣反复的机械性损伤等是预防跟骨骨折术后切口并发症的关键,但本临床观察结果显示地塞米松作为一种辅助治疗对跟骨骨折术后切口并发症的预防有一定疗效。
参考文献（略）
（收稿日期：-05-15）
（本文编辑：张宁）
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