摘要
本文介绍的病例为胫骨平台双髁四象限骨折。文章详细介绍了术前软组织评估要点，分析了损伤机制、骨折特征和分型、手术入路和固定钢板的选择，详尽展示了前内、前外、后内后外的复位固定方法，并对该种病例预后的影响因素、手术体位和固定方法等要点进行了讨论。
1.病例描述
男，49岁，骑助动车摔倒致左膝关节肿痛、畸形、活动受限骨折1小时，由救护车送来我院急诊。急诊检查左膝关节肿胀、淤血、畸形，患肢远端足趾活动、血运、感觉无异常，其他部位（-）。急诊X线片示：左胫骨平台粉碎性骨折。
图1急诊膝关节正侧位片
胫骨平台粉碎骨折，腓骨头骨折
━━━━━━━━━━━━━━
2.术前检查
进行膝关节CT扫描和3D重建，有助于详细、准确的描述关节内骨折的类型（劈裂、塌陷、劈裂塌陷）、累及的部位、范围、程度、与周边结构的病理解剖关系，进行影像学测量，使医生对骨折有立体的影像学认识，方便术前方案的制订。
图2CT扫描
横断面图像、冠状面重建图像、矢状面重建图像
图3三维重建图像
前面观，后面观，上面观
━━━━━━━━━━━━━━
3.治疗计划
3.1术前处理
入院后，即刻将下肢置于Brown架上，行跟骨牵引，维持肢体长度，膝关节予以冰敷，减轻创伤反应，等待皮肤软组织的肿胀消退。
该病例为高能量损伤，必须评估伴发的软组织损伤情况，包括：体被组织、血管神经、骨筋膜间室及半月板和韧带等。
体被组织：重点评估其完整性，有否骨折水疱的出现（清亮还是血性），浅表的擦伤，深层的潜行剥脱或脱套。如在体被组织损伤充分愈合之前手术，将增加伤口并发症和感染的发生率。
骨筋膜间室：小腿有否严重的持续性疼痛，或足趾的被动牵拉痛，尤应注意单间室筋膜间隔综合征（前间室）的发生。
半月板与韧带：在膝关节的稳定性与功能上有重要作用，术前MRI有一定帮助，但尤应注意，术中在平台骨折固定之后，进行膝关节稳定性的手法检查更有帮助，包括抽屉试验和侧方挤压试验。
血管神经：注意远侧的外周灌注与血管搏动，骨折的远隔部位（足踝）有否皮肤瘀斑、花斑，进行超声多普勒检查，必要时血管造影。
3.2手术时机
高能量的骨折，完善术前准备，等待软组织肿胀消退，方可手术。本例自受伤至手术的时间间隔为10天。
3.3骨折分型和骨折特征
3.3.1骨折分型
Schatzkr分类：VI型，即平台与干骺端骨折，平台关节面与骨干失去连续性。
AO/OTA分类：41C3型，关节面粉碎，干骺端粉碎。
三柱分型：三柱均骨折。
四象限分型：四个象限均有骨折。该病例中，胫骨平台关节面的四个象限、交叉韧带止点的髁间嵴、髌韧带止点的胫骨结节，均有骨折。
3.3.2骨折特征
后内侧象限骨折块：属劈裂剪切骨折，关节面没有压缩塌陷，骨块成典型的倒立三角形圆锥样，上宽下窄，皮质劈裂长度多在4-5cm，下方的皮质尖齿细长，可成V形或L形，尖齿多位于胫骨的后内侧骨嵴处。
前内侧象限骨折块：劈裂剪切骨折，靠近皮质外壳的关节面没有压缩，少部分靠中线髁间嵴的关节面可能存在粉碎塌陷，皮质尖齿较短，位于胫骨内侧面。
后外侧象限骨折块：关节面压缩塌陷，后外侧皮质破裂，长度多不超过3cm，移位严重者可伴有腓骨头骨折。
前外侧象限骨块：关节面压缩塌陷或劈裂塌陷，关节面粉碎严重，塌陷可深达2-3cm，向外侧膨胀增宽。
髁间嵴骨块：髁间嵴的骨折多为周边骨折后的自然游离，没有上浮漂起，不属于ACL撕脱骨折。在周边骨块固定之后，髁间嵴往往也自然稳定，多不需特别处理。
胫骨结节骨块：多为轴向暴力导致的劈裂骨折，可含或不含关节面成分，向下劈裂多在髌韧带止点远侧，需要予以复位固定，以恢复股四头肌的牵拉受力点。
图4胫骨平台四象限骨折[6]
3.4损伤机制分析
屈膝位的外翻＋轴向暴力。
有5个因素决定了胫骨平台骨折的类型、部位、移位程度和伴发损伤，即：暴力大小、暴力方向、受力部位、受伤时膝关节所处的位置、骨骼质量。
从影像学分析推论受伤机制，该例属于屈膝位的外翻暴力＋轴向暴力，外侧损伤比内侧严重，后侧损伤比前侧严重。外侧平台塌陷增宽、腓骨头骨折移位，说明损伤以外翻暴力为主；轴向暴力继续作用，导致内侧平台、前方的胫骨结节皮质破裂，但该二处骨块移位不大。
分析损伤机制的主要目的，是为了确定辅助钢板的位置（复位钢板，本例为内侧）和主力支撑钢板的位置（强力固定钢板，本例为外侧）。
3.5手术入路
仰卧漂浮体位下的联合切口入路（前外侧＋后内侧）。
仰卧漂浮体位(supinfloatingposition)：患者仰卧，两下肢均消毒包扎。将健侧髋、膝关节屈曲，髋关节内收，拉向患侧膝关节上方。该操作手法将使患者的下腰部和骨盆旋转（可在健侧使用骨盆撑架），带动患侧的股骨和膝关节外旋，增加对后内侧的显露。
后内侧倒L形皮肤切口：经腓肠肌内侧头与比目鱼肌内侧入路，可显露胫骨近侧干骺端皮质的3个象限——后内、前内、后外。该切口可精确复位劈裂的后内侧骨块（V形尖齿），为其他骨块的复位提供参考依据；可安放小型钢板，起到维持骨块复位的作用，多个小型钢板对整个内髁和后髁起到围挡固定作用（nclosurfixation）。
前外侧切口：显露1个象限（前外）。通过此切口可观察塌陷的关节面，复位关节面，进行植骨，恢复平台宽度，并安放强力锁定钢板。
图5仰卧漂浮体位
上图双下肢消毒，无菌巾包扎，贴消毒隔离膜
下图通过健肢屈髋屈膝，拉于患侧膝关节之上，增加后内侧切口的显露
3.6各钢板的位置与作用
对内侧的劈裂骨折，每一个移位的骨折块均需要精确解剖复位，均需要自己的阻挡钢板固定，钢板放置在骨折的尖齿部位，起到抗滑阻挡的复位作用。内侧钢板应偏下放置，留取上方1-2cm以接纳后续经外侧钢板向内侧打入的长螺钉；内侧钢板采用短的皮质骨螺钉固定，防止干扰后续的关节面骨块复位。
对劈裂塌陷的后外侧骨折，翻开皮质外壳，初步抬高塌陷的关节面后，复位皮质外壳后，将钢板斜向放置，用短的皮质骨螺钉固定于胫骨干，起到后外侧「金属皮质外壳」的作用，目的是防止后续经前外侧进行的关节面复位、植骨等向后移位、脱落，即起到后外侧壁的阻挡作用，因此，上方靠近关节面的螺钉可以不打。
对胫骨结节骨块，采用小型钢板、短螺钉予以抗滑支撑固定。
经前外侧放置的解剖锁定钢板，是骨折固定的主要钢板，将承受负荷力量，均采用长螺钉固定。关节面抬高，植骨填充后，先在干骺端采用长的普通皮质骨螺钉（一般70mm以上），将增宽的关节面收紧，恢复正常；再在紧靠关节面的部位，打入长的锁定螺钉，直至内侧皮质，以排筏方式支撑关节面骨块；再在骨干的部位，同样采用长螺钉，贯穿双皮质，将已经重建的胫骨平台关节面与胫骨干连接起来。
图6胫骨平台骨折的四象限固定
后内、后外、前内的小型辅助钢板，起到维持复位的围挡作用；外侧的锁定钢板为主力钢板，起到排筏支撑作用[6]
━━━━━━━━━━━━━━
4.手术方法
患肢股部上气囊止血带，画好手术切口线。
图7仰卧位，双下肢消毒铺巾。皮肤的散在擦伤己愈合
先进行内髁骨折的显露与固定。
助手牵拉健肢，维持漂浮体位。先做倒L皮肤切口的竖形部分，在大隐静脉后方切开皮肤深筋膜，从胫骨干内缘找到腓肠肌内侧头和比目鱼肌，将其从骨干上向后剥离牵开；再做切口的横形部分至腘窝中点，注意保留腓肠内侧皮神经。将腘肌从胫骨后面剥离牵开，腘血管神经束位于被牵开的肌肉之中，无需显露。
用丝带将鹅足肌腱向前牵拉，首先复位劈裂剪切的后内侧象限骨块，因为这往往是骨折线最简单（即皮质没有进一步粉碎、下端有一典型的尖齿）、最容易显露、最容易找到解剖复位标志的骨块。找到其位于胫骨后内侧嵴下端的V形尖齿后，向下牵引小腿并向上推顶骨块，将下端的皮质尖齿及侧面的骨折线完全对合，获得「齿对齿」、「边对边」的精确复位。
将鹅足肌腱向后牵拉，显露前内侧骨块的后部。本例前内侧骨块与后内侧骨块之间移位不明显，予以复位后，取小型T板一块，试行安放其位置，使其竖形部分能压住后内侧骨块的尖齿，而前内侧骨块能获得一个螺钉的固定，即一块T板同时维持后内侧与前内侧骨块的解剖复位。钢板近端离关节面1-2cm。
首先打入紧靠尖齿的下方螺钉，采用仅抓住钢板下单层皮质的短螺钉固定（一般20mm长），逐渐收紧，将重建钢板压向胫骨干，进一步复位骨折块，获得抗滑支撑固定(antiglid-buttrssfixation)。然后在钢板的上下孔中打入其他螺钉（均为短的单皮质螺钉），进一步加强固定强度，并防止骨块的旋转移位。
内侧髁在获得解剖复位固定之后，即为粉碎的外侧髁骨折提供了后续的复位依靠和参考。
略屈膝关节，有利于放松小腿后群肌肉，增加后外侧象限的显露。
将破裂的后外侧皮质外壳翻开，初步上抬关节面骨块后，将皮质外壳推顶复位，采用塑形贴服的重建钢板（6-8孔），斜向外上方放置，近端尽量靠近后外侧关节面。钢板远端采用2-3枚短的单皮质螺钉固定于后侧胫骨干上，目的是用钢板维持后外侧皮质外壳的位置，防止后续的经前外侧切口所进行的骨折复位和填充植骨，向后侧滑落而发生丢失。因此，斜向放置的后外侧钢板的近端可不打螺钉。
将健侧下肢放回原位，患侧膝关节恢复正常的仰卧位置。放松止血带，对下肢进行血液灌注。同时进行C臂机透视，观察内侧平台骨折的复位固定情况。
患肢再次上止血带，做前外侧切口。
如伴有胫骨结节骨折，则首先经此切口，采用重建钢板在骨干部予以皮质解剖复位、固定。切开外侧半月板冠状韧带，提起半月板，进入膝关节腔。翻开前外侧象限的皮质外壳，直视下将粉碎塌陷的关节面骨块复位抬高（包括后外侧、前外侧），多枚K针临时固定，在关节面下的空腔中进行植骨（自体骼骨或异体骨）。C臂机透视关节面复位满意后，取胫骨平台外侧解剖锁定钢板（最好是能调节螺钉轴线的多轴锁定板）置于外侧，骨盆钳予以内外收紧，恢复胫骨平台的正常宽度。
先在干骺端用一枚普通螺钉使钢板与骨干收紧贴服，再对近侧的关节面以排筏支撑方式固定(raft-buttrssfixation)，将3-4枚长锁定螺钉，靠近关节面一直打入前内侧象限骨块和后内侧象限骨块的皮质。先前的内侧钢板已偏下放置，为外侧长螺钉的排筏方式打入留出了空间。最后，在外侧钢板的骨干部位，继续采用长螺钉贯穿内外双层皮质，将已经重建的近端胫骨平台，与远侧的胫骨干连接固定起来。
?
图8术毕透视正侧位影像
图9术后CT及3D重建图像
图10手术切口及其愈合情况
━━━━━━━━━━━━━━
5.术后处理与康复治疗
在内、外侧切口分别放置负压引流。不用外固定。术后抬高患肢，鼓励患者主动活动足趾肌肉，促进血液循环，以利消肿。
负压引流可在24小时后拔除。
术后强调膝关节早期活动。鼓励患者进行股四头肌训练（等长、等张），练习直腿抬高动作。1周后伤口稳定，进行膝关节屈伸锻炼，争取在4-6周内达到90°以上的活动幅度。
术后可扶拐下地站立、行走，但勿使膝关节屈曲超过90°。完全下蹲负重通常在术后3月。
门诊随访：术后1月、2月、3月、6月、1年。该病例在术后2年取出内固定。
随访内容：膝关节正侧位X线片；膝关节功能量表；指导功能锻炼。
图11术后3月膝关节功能
图12术后1年随访图像
图13术后2年内固定取出后图像
━━━━━━━━━━━━━━
6.要点总结
6.1影响双髁骨折预后的因素
胫骨平台双髁骨折常为高能量创伤所致，不仅骨折粉碎严重，而且对膝关节周围的软组织也造成明显的伤害。手术治疗的并发症发生率仍然较高。早期的切口感染与皮肤软组织坏死，与手术时机过早、双切口间距太小，与金属内植物数量多、体积大，以及切口暴露范围大、手术时间长等有密切关系。
6.2仰卧漂浮体位的优缺点
仰卧漂浮体位通过搬动健肢，带动患肢外旋而增加后侧显露，有以下优点：
患者仰卧，麻醉更加安全；
搬动健肢，骨折的患肢也更加安全；
术中透视方便：将健肢放回，患肢即处于标准的前后位，透视操作简单，容易获得标准的正侧位膝关节图像；
操作简便：虽然对后外侧象限的后上角暴露不足，但斜向放置的后外侧钢板，近端部分无需钻孔打螺钉，钢板仅在下方的胫骨干固定即可，操作容易完成；
基本不影响术中外固定架的使用。
仰卧健侧漂浮体位也存在一些缺点：
对伴有脊柱或骨盆骨折的患者不适合，或需要先对其进行内固定；
术中需增加一助手，维持健肢的屈曲内收位；
全身麻醉，肌肉越松弛，维持体位越容易，后侧的显露也就越多；
6.2该病例内固定方法的特点
该内固定模式，可总结为「后内侧抗滑围挡，前外侧排筏支撑」，即内侧的小型钢板（钛板）压住关键的骨折尖齿部位，起到维持解剖复位的作用，将复杂的VI双平台骨折，转化为较简单的外侧平台骨折；再在外侧应用强力厚重的解剖型锁定钢板，固定关节面，连接干骺端与骨干。其特点是：
前外、后内两个切口，完成胫骨平台内外双髁四个象限的显露，且两切口皮肤间距在7-8cm以上；
内侧平台均为劈裂剪切骨折，关节面没有塌陷粉碎，复位固定相对简单。手术中如果恢复了劈裂皮质的解剖对位，无需显露关节面，就可认为同样恢复了平台关节面的解剖复位（术中透视确认）。
对内侧平台的剪切劈裂骨块（前内侧象限、后内侧象限），采用小型重建钢板，以压住骨折尖齿的抗滑方式固定，固定可靠而内植物所占体积较小。
对前内侧象限骨块，因其位于皮包骨部位，皮肤软组织血供最差，安放小型重建钢板仅需很小的剥离即可完成，对皮肤软组织的刺激小，有利于保护软组织血供。
内侧平台的小型钢板偏下放置，为从外侧打入固定关节面的长螺钉留出了1-2cm的空间。
对劈裂塌陷的后外侧象限，将皮质外壳向上推定顶复位，将固定后外侧象限的重建钢板，斜向外上放置，近端靠近关节面，主要目的是建立一个稳定的后外侧壁，对破裂的后外侧皮质外壳起复位支撑作用，防止后续的经前侧骨窗施行的关节面复位和植骨，通过空虚的后壁而向后滑落。
前内、后内、后外三个象限的重建钢板，均采用单皮质短螺钉固定，不会干扰后续外侧平台的骨折复位。
选用重建钢板而不是强度更好的窄压钢板或小T型钢板，其主要优点是重建钢板塑形容易，节省时间。
外侧平台的解剖锁定钢板，厚实而强度大，属承受力量的主力钢板。固定关节面的锁定长螺钉，以排筏方式一直贯穿打入内侧平台皮质。最好选用可调节角度的多轴锁定螺钉，使内侧平台的前内、后内骨块，均能获得上方锁定螺钉的悬吊固定，配合下方骨折尖齿的抗滑支撑钢板，达到「下撑上吊」的双重固定效果，稳固而可靠。
外侧钢板的骨干部螺钉，由外向内打入，与内侧重建钢板由后向前打入的单皮质螺钉不会发生碰撞干扰，很少遇到螺钉「打架」、需重新钻孔的情况。
━━━━━━━━━━━━━━
参考文献
[1]BurksRT,SchaffrJJ.Aimplifidapproachtothtibialattachmntofthpostriorcruciatligamnt.ClinOrthopRlatRs,,:-.
[2]LuoCF,SunH,ZhangB,tal.Thr-columnfixationfor治疗白驳风是哪家白癜风患者如何过中秋
