本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第3期
日前在治疗踝关节骨折时，对于后踝骨折何时需要手术固定这一点还不明确。本文通过对我院年1月1日至12月31日收治的踝关节骨折患者资料进行回顾性分析，总结影响后踝骨折手术的相关因素，以期了解后踝骨折手术治疗指征的选择。
资料与方法一、一般资料
自年1月1日至12月31日入院治疗有完整影像学资料（术前、术后X线片和术前／后CT片）的≥14岁急性踝关节骨折侧，其中合并后踝骨折例(81.0%)，男例，女例；年龄14~85岁，平均43岁；均为单侧骨折，右侧例，左侧例。11例患者合并其他部位骨折共14处，包括跖骨骨折8处，跟骨骨折1处，楔骨骨折2处，距骨后内侧突骨折、髌骨脱位和桡骨远端骨折各1处。
二、方法
1．使用图像处理系统调取患者术前影像学资料，总结骨折相关因素：①X线片上：a．术前是否存在胫距关节脱位；b．踝关节骨折的Danis-Weber分型。②Cr横断面图像上，根据后踝骨折Haraguchi分型统计不同类型后踝骨折的发生率。I型是后外斜骨折，累及胫骨远端关节面后外角的楔形骨块；Ⅱ型是横行向内延伸型骨折，骨折线从胫骨腓骨切迹延伸至内踝；Ⅲ型足一个或多个片状骨折块。③选取距离胫距关节间隙最近的横断面图像，使用Image-proplus软件测量后踝骨折块、胫骨远端关节面主骨块面积（图1），计算后踝骨折块面积占比。
2．根据手术记录和术后X线片统计后踝骨折手术固定的情况。
3．对胫距关节脱位、踝关节骨折Danis-Weber分型、后踝骨折Haraguchi分型、后踝骨折块面积和后踝骨折手术固定与否进行统计学分析，确定各因素与后踝骨折手术同定间的关系。
4．统计学处理：应用IBMSPSS18.0统计学软件，偏态分布的计量资料采用中位数和四分位数间距进行描述，组间比较采用非参数Kolmogorov-Smirnov检验；计数资料采用百分数进行描述，不同组间构成比的比较采用x2检验或Fisher精确概率法；采用Spearman相关比较Danis-Weber分型与后踝骨折分型的相关性；P0.05认为差异有统计学意义或有显著相关。
结果一、胫距关节脱位和后踝骨折同定的关系
术前合并胫距关节脱位（包括外侧、后外侧、后侧的半脱位和脱位）患者共86例，后踝骨折块面积占比中位数与四分位数间距分别为22.8%和17.1%，其中后踝骨折进行内固定的有49例(57.0%)；术前不合并胫距关节脱位患者共例，后踝骨折块面积占比中位数与四分位数间距为分别17.8%和7.2%，其中后踝骨折进行内固定的有72例(34.0%)。胫距关节脱位患者与不脱位患者的后踝骨折块面积占比差异无统计学意义(Z=0.，P=0.)；胫距关节脱位时后踝骨折内固定比率比较高，差异有统计学意义(X2=13.,P=0.).
二、踝关节骨折Danis-Weber分型与后踝骨折固定的关系
踝关节骨折Danis-Weber分型与后踝骨折Haraguchi分型有显著相关性(r=0.，P=0.，表1)。
例骨折中无腓骨骨折的有7例，其中后踝骨折进行内固定的有4例；A型骨折仅1例，所合并的后踝骨折未进行固定；B型骨折共例，其中后踝骨折进行内固定的有91例(42.9%)；C型骨折共78例，其中后踝骨折进行内固定的有26例(33.3%)(表2)。不同Danis-Weber分型踝关节骨折的后踝骨折是否固定比率差异无统计学意义(X2=2.，P=0.，表2)。
三、后踝骨折Haraguchi分型和后踝骨折固定的关系
HaraguchiI型后踝骨折患者例(57.8%)，49例使用螺钉固定（图2），12例使用接骨板螺钉固定；Ⅱ型骨折患者80例(26.8%)．46例使用螺钉固定(图3)，13例使用接骨板螺钉固定（图4）；Ⅲ型骨折患者41例(13.8%)，无后踝固定患者；5例特殊类型后踝骨折患者，1例单纯螺钉固定（表3）。Ⅱ型后踝骨折接受手术固定的比率较高，差异有统计学意义(X2=77.，P=0.)。
四、后踝骨折块面积和后踝骨折固定的关系
1．与后踝骨块面积占比/0相比，后踝骨块面积占比≥15%时后踝固定的比率高，差异有统计学意义(X2=68.，P=0.，表4)。
2．对手术固定的HaraguchiI、Ⅱ型后踝骨折所使用的内固定方法（单纯螺钉固定或接骨板螺钉固定）进行比较，两组患者使用的固定方式差异无统计学意义(X2=0.，P=0.，表5)。
讨论当后踝骨折块累及关节面超过25%时可能出现距骨向后半脱位，并最终导致发生创伤性关节炎；因此以往在治疗踝关节骨折时，通常以骨块大小超过25%作为手术固定的适应证；但这一观点在近年受到了许多学者的质疑。为此国外有学者对影响后踝骨折手术适应证的囚素进行了问卷调查研究，发现“关节面粉碎、累及后内侧”等问题是最影响手术选择的因素，而不是骨折块的大小。为了了解目前在踝关节骨折手术治疗中对后踝骨折手术选择的认识，我们对本院连续收治的例踝关节骨折进行回顾性研究。由于本文的研究对象是人院于术治疗的踝关节骨折患者，均为不稳定性骨折，可能是造成合并后踝骨折的发生率较高的原因。
在反应踝关节骨折稳定性的相关因素中，胫距关节脱位时后踝骨折手术固定比率较高，但Danis-Weber分型与后踝骨折是否固定无相关性。当胫距关节脱位时，踝关节后向稳定性变差，因此医生可能通过后踝骨折的固定来改善其稳定性。当Danis-Weber分型从A型向C型逐渐增高时，下胫腓联合韧带受累程度和踝关节骨折损伤程度也随之加重。随着踝关节骨折严重程度的增加，出现后踝骨折的可能性也会增大，因此在Danis-Weber分型与后踝骨折分型之间可能存在一定的相关性。但由于Danis-Weber分型直接反应的是下胫腓联合的稳定性，而不是踝关节后向稳定性，所以虽然该因素与后踝骨折分型之问存在相关性，但与是否进行后踝固定之间并无相关性；因此不能仅仅根据Danis-Weber分型判断是否需要进行后踝骨块固定。
众所周知，踝关节骨折通常伴有距骨相对胫骨的向外或向后移位，而且胫距关节脱位与是否进行后踝骨折固定存在一定的相关性，但我们在文献查阅中还没有发现专门针对踝关节骨折时胫距关节脱位的判断标准。因此在本研究测量X线片时，首先使用损伤后所能获得的最早期X线片，此时畸形程度最重，最容易判断距骨脱位的方向和程度；并暂且将胫距关节半脱位的标准定义如下：距骨和胫骨远端关节面移位超过距骨顶的前后径（后脱位）或内外径（外脱位）的1/3。以此标准发现：本研究86例骨折脱位患者中，以后外侧半脱位为主，只有15例外侧半脱位。
在判断后踝骨折块大小时，以往都使用踝关节侧位X线片测量，该方法缺乏测量的“金标准”；而日．只能反应HaraguchiI型骨块的大小。当后踝骨折表现为向内侧延伸的HaraguchiⅡ型骨折时，会累及更大范围的胫骨远端后内侧部分，增加关节不稳定；但此时如果单纯依靠侧位X线片很难发现真实的后踝受累范，结果必将低估后踝骨折对于关节稳定性的意义。基于上述原因，本研究在判断骨块大小时，以CT横断面图像上后踝骨块面积占比为研究对象来反应其大小和对关节稳定性的影响，这样能够避免侧位X线片的不足，结果发现I、Ⅱ、Ⅲ型后踝骨折发生率分别是57.7%、26.8%、13.8%；也说明如果只使用侧位X线片来判断骨块大小的话，势必造成1/4以上患者对后踝骨折大小判断的偏差。
本研究发现HaraguchiⅡ型后踝骨折接受手术同定的比率较高，差异有统计学意义(P0.05)。当后踝骨折为HaraguchiⅡ型时，所存在的后内侧骨块会增加后踝受累范围和关节的不稳定程度，因此医生可能会更多地考虑手术固定。已经有学者发现：当胫骨远端后内角受累时，绝大多数患者关节面存在压缩嵌顿的骨软骨块，会影响解剖复位，造成距骨后内侧半脱位，必须及时发现并进行恰当的处理，否则晚期可能需要二次手术截骨重建。
在分析骨块大小对手术选择的影响时，我们发现当后踝骨块面积占比达到15%时，医生选择手术治疗的意愿明显增强，分析其原因可能包括：①临床医生对后踝骨块重要性的认识加深。近年来有文献发现后踝骨折块的固定能够恢复下胫腓后韧带的张力，有助于改善下胫腓联合的复位，所获得的稳定性更优于下胫腓螺钉固定的效果，因此甚至有学者认为：只要存在后踝骨折，无论骨折块多大，都应进行解剖重建，以减少下胫腓螺钉的使用（图4）。②手术技术的提高本身也可能促使医生选择手术固定，例如后外侧人路能够很好地显露后踝骨折块，这样能确保对稍小的骨折块也可以达到良好的固定效果。
但在使用螺钉还是钉板固定后踝骨折时，本研究结果发现后踝骨折类型并不会改变医生对同定方式的选择。造成这种结果的原因既可能是日前对于在手术中采用何种固定方法还没有一个明确的判断标准，也可能是由于本研究样本量所限而未能发现有意义的结果。
本研究发现与以往所认识的后踝骨折手术适应证不同，在临床实际工作中，当原始损伤合并胫距关节脱位、后踝骨块面积达到15%、后踝骨折表现为Haraguchi型骨折时，医生选择手术固定后踝的可能性较大；但在对内固定物的选择上并没有显著偏好。但由于本文的研究方法局限，为了明确后踝骨折手术治疗的指征，还需要通过多中心研究对不同治疗方法的临床功能预后进行进一步比较分析。
参考文献(略)
（收稿日期：-11-28）
（本文编辑：张宁）
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