图书简介
本文摘自于《现代关节置换术加速康复与围术期管理》主编裴福兴，翁习生，年3月人民卫生出版社出版。
本书特色：医院等医院大量前瞻临床研究及数据库结果的基础上，参阅国内外文献，结合我国实际情况编撰而成。
下肢长度是决定步态的重要环节，THA术中由于髋臼假体、股骨假体及摩擦界面假体所选择的型号、假体放置的位置及相应的骨重建均会对下肢长度造成影响。术中双下肢不等长（leglengthdiscrepancy，LLD）是指由于以上因素造成双下肢长度不等的现象。在20世纪80年代，Iove和Wright等就曾报道术后18％的病人LLD达到或超过1.5cm，而其中约6％的病人最终需要使用矫形鞋；Woo和Morry等人也报道了例THA病人LLD平均为1cm。随着人工关节技术的进步LLD的现象仍未被完全克服。Iversen等人于年报告了例病人中32％的病人存在LLD，后者相对于没有LLD病人的Harris评分（83vs92）和满意度（92%vs%）均显著降低。因此，时至今日，LLD的问题依然存在，并且对病人的术后体验带来负面影响。
LLD影响因素
LLD的产生受到髋臼侧因素和股骨侧因素的影响。
髋臼假体的纵向偏距是影响下肢长度的主要髋臼侧因素，其次还受到髋臼大小的轻微影响，其核心就是髋臼旋转中心的位置。对于髋臼解剖正常的病人，例如股骨颈骨折、骨关节炎（OA）、类风湿性关节炎（RA）等，髋臼不存在解剖变异，在锉磨和植入髋臼假体时参照病人自身髋臼位置和解剖标志进行手术即可，不会认为造成髋臼旋转中心的改变。而对于可能造成髋臼解剖变异的疾病，例如髋关节发育不良（DDH）、既往曾接受髋臼截骨手术（TAO）等情况，其髋臼位置及结构可能被改变、垂直偏距与健侧不一样。
在股骨侧，因为术毕会将人工髋关节复位，因此不存在脱位产生的下肢短缩效果，但颈干角大小、股骨颈假体长度、股骨柄的大小及植入深度等因素也会影响术后下肢长度。一般来讲，股骨颈干角越大、股骨颈越长、股骨柄型号越大、股骨假体植入深度越浅，越容易增加术后下肢长度。反之，会造成病人的缩短。
LLD的预防
术前设计和术中测量是预防和纠正LLD的主要方法。
（一）术前设计需要拍摄双髋正位。在双髋正位上找出健侧和患侧的股骨头/髋臼/髋关节旋转中心、髋臼上缘、泪滴下缘、大粗隆尖端、小粗隆及及坐骨结节。分别以直线连接双侧髋臼上缘、泪滴下缘、坐骨结节下缘。正常解剖结构下，这些直线作为骨盆标志线应为相互平行关系，可以作为基准线。如某部分结构存在发育或继发畸形，则会与其他直线不平行，如图26-1-1。
在设计和植入髋臼时，应使旋转中心尽量与健侧对称，如图26-1-2。
双侧小粗隆上缘的连线是一个比较可靠的股骨标志线，正常情况下此直线应与各个骨盆标志线平行，如果不平行，则说明由于股骨因素导致下肢不等长，如图26-1-3。
术前设计时确定了术中可能使用的髋臼假体和股骨假体型号，按照标准原则放置假体的话，即可预估出术后患肢延长的长度，如图26-1-4。
术后延长长度-术前短缩长度＝术后患肢被延长的长度。而这一目标需与术前查体LLD结果相对照，以实现术后下肢等长。术中可采取的措施包括选择合适型号的假体颈干角、颈长度适当调整股骨柄假体植入深度等。
对于术前不存在LLD的病人，即可按照标准的解剖位置植入髋臼及股骨假体，以确保术后不改变患肢长度造成术后LLD，如图26-1-5。
（二）术中测量为了实现双下肢等长，除了要使髋臼杯的旋转中心与健侧对称外，还可测量健侧股骨的偏距，并与术中测量值对照。因为THA术中仅显露股骨近端，因此可测量大粗隆与小粗隆与股骨柄旋转中心的位置关系来确定股骨偏距，如图26-1-6、图26-1-7。
术中植入髋臼杯假体后，还可暂不安装内衬，仅适用内衬试模。锉磨股骨髓腔结束后，将最终型号的髓腔锉留置在股骨髓腔内，并安装股骨头试模，将髋关节复位后，测量实际双下肢长度差。方法是：病人侧卧位时，使跟骨对齐，测量髌骨是否在同一垂线上；或髌骨对齐时，跟骨是否在同一垂线上。
LLD的处理
1.康复锻炼及观察
病人THA术后双下肢LLD在2cm及以内者，可通过康复锻炼特别是下地行走过程中的步态训练来纠正。需要注意的是，对于一些术前患肢短缩的病人，即使术后双下肢等长，也会感到患肢长度超过健肢，这是因为长期疾病造成的本体感觉偏差，通过步态训练通常可以纠正。
2.矫形鞋垫或翻修
对于LLD超过2cm的病人，特别是术前患肢短缩而术后患肢比健肢长的情况下，病人的步态很难通过康复锻炼来纠正，这时需要使用矫形鞋垫，即在较短的肢体侧穿增厚的鞋跟，或在鞋跟上钉橡胶垫，每隔2周更换比原来橡胶垫薄约2mm的新橡胶垫，逐步过渡到完全去除橡胶垫。如果这种方法无法纠正病人的步态，例如固定的腰骶段侧弯，则病人可能需要永久使用增高鞋垫了。
对于LLD同时合并假体松动、感染、假体周围骨折、不稳／脱位等并发症，需要翻修手术者，可在翻修手术时进一步调整下肢长度。
