本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第9期
本文由医院钟竟林医师推荐
对丘部骨折，若骨折块可以通过螺钉支撑达到维持骨折块复位的要求，则不论何种钢板均可以不进行植骨，否则均需要植骨支撑。
跟骨骨折是常见的复杂骨折之一，约占全身骨折的1.6%，跗骨骨折的60%，而其中70%~75%为累及到距下关节的关节内骨折，损伤严重，治疗方法多样，预后差异较大，一直是临床治疗的难点[1]。随着近年来研究和认识的深入，跟骨合并关节内骨折的手术治疗已为大多数医生所认可，但对于是否术中植骨一直存在争议[2]。虽然临床上越来越多的医生倾向于不植骨，但有关植骨和不植骨对比研究的并不多见。尤其是近年来微创治疗跟骨骨折和微创锁定跟骨接骨板的出现，让我们觉得更有必要对不植骨的疗效做进一步的研究，因此本文回顾性分析我院自年8月至年12月收治的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者68例，分别采用普通跟骨解剖钢板加自体髂骨植骨和跟骨锁定钢板治疗，对比其疗效，报告如下。
资料与方法一、一般资料
病例纳入标准：①符合诊断标准，属于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折；②年龄18岁，既往无足踝外伤史；③上前患肢功能正常；④患者知情同意并签署知情同意书；⑤随访时间1年。病例排除标准：①合并严重心脑血管，血液系统等内科疾病，无法耐受手术的患者；②精神障碍，严重肥胖的患者；③合并周围跗骨骨折、脱位的患者；④开放性跟骨骨折或伴有皮肤、肌腱、血管神经严重损伤的患者；⑤合并脊柱骨折和下肢多发骨折，双侧跟骨骨折的患者（此类患者术后下地部分负重时间较迟，影响本次研究两组之间比较）；⑥因各种原因无法完成随访的患者。
本研究共纳入68例，男42例，女26例；年龄20~58岁，均为闭合性骨折，其中Sanders[3]Ⅱ型39例，Ⅲ型29例。按照治疗方式不同分为植骨组（36例）和非植骨组（32例）。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义（P0.05，表1、表3、表4），具有可比性。二、手术时机及术前准备
所有患者于伤后4~10d行手术治疗，术前抬高患肢、制动、应用消肿及脱水药物、局部冰敷等治疗，肿胀均有不同程度减轻，皮肤出现皱褶。所有患者术前均予CT平扫及重建。
三、手术方法
所有手术均由同一组医生完成。连续硬膜外麻醉或全身麻醉后，患者取侧卧位，采用患足外侧L形延长切口，骨膜下锐性分离翻起软组织瓣，插入克氏针保护皮瓣；向上及向前显露跟骨后关节面和跟骨前突及跟骰关节；翻转跟骨外侧壁，撬拨并整复碎骨，自内侧壁向外逐一复位，抬起塌陷的跟骨丘部骨折块，复位后关节面，恢复跟骨长、宽、高度至C型臂X线机透视下满意，克氏针临时固定。植骨组全部采用自体髂骨植骨填充复位后的骨缺损；非植骨组则不进行植骨。最后复位外侧壁，经或不经钢板采用载距突螺钉固定丘部骨折块，应用普通解剖型钢板（施乐辉跟骨解剖钢板或辛迪思跟骨解剖钢板）或锁定钢板（施乐辉跟骨锁定钢板或天津正天跟骨锁定板）固定。放置引流管，全层缝合切口。
四、术后处理
所有患者均于术后24~48h拔除引流管；常规抗感染及消肿治疗；部分皮肤张力较大的患者给予外翻位石膏固定1周以减轻术后皮肤张力，无石膏固定患者于术后2~3d在耐受疼痛前提下，行不负重踝关节和距下关节功能锻炼以及下肢肌力锻炼；石膏固定患者1周后去除石膏行不负重踝关节和距下关节功能锻炼，术后8周予部分负重，12周予完全负重。
五、评分标准
随访评估患者术后恢复及并发症情况；通过X线片测量患者术前、术后1年以上B?hler角和Gissane角；术后随访行Maryland足部功能评分，包括疼痛与功能两部分，90~分为优，75~89分为良，50~74分为可，50分为差。
六、统计学处理
采用SPSS17.0统计学软件，两组患者计量资料的比较采用两独立样本t检验，方差不齐时采用t检验；同一组内手术前、后计量资料的比较采用配对t检验，两组患者计数资料比较采用χ2检验，P0.05认为差异有统计学意义。结果所有患者术后骨折愈合良好，均未出现术后感染、皮肤坏死及伤口不愈合，植骨组有8例患者术后有髂骨取骨区疼痛或不适感；植骨组3例患者出现跟痛症状，而非植骨组有2例，发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.，P=0.）；植骨组有2例患者出现跟腓撞击综合征，而非植骨组有1例，发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.，P=0.）。与非植骨组比较，植骨组的手术时间、住院时间、术后非负重下地时间都更长，差异均有统计学意义（P0.05，表2）；两组的术后引流量、完全负重时间比较差异均无统计学意义（P0.05，表2）。所有患者术后1年的B?hler角、Gissane角，跟骨长度、宽度、高度与术前比较差异均有统计学意义（P0.05，表3、表4），但两组之间比较差异均无统计学意义（P0.05，表3、表4）。Maryland足部评分：植骨组优21例，良10例，中4例，差1例，优良率为86.31%；非植骨组优17例，良10例，中3例，差2例，优良率为84.38%，两组优良率比较差异无统计学意义（P0.05）。植骨组和非植骨组典型病例图片见图1、图2。讨论随着对跟骨骨折认识的不断加深，大部分临床医生对于粉碎严重、移位明显，尤其是涉及距下关节的跟骨骨折的手术必要性已达成共识[2]，但对于骨折复位后残留的不同程度的骨缺损是否需要植骨仍存在争议。部分学者认为[4,5]通过植骨完全消灭骨缺损部位的死腔是不可能的，且缺损原本就是骨质稀松的部位，只要对骨折跟骨的皮质复位后进行良好固定及支撑，跟骨愈合能力较强，留下的空隙通过自身骨愈合即可，且植入的骨块在缺损内无法有效固定，并不能起到理想的支撑作用。同时，植骨还有增加患者手术创伤、术后并发症发生率或治疗费用等方面的不足[6,7]。但也有学者[8]认为骨移植能够对塌陷的关节面或骨块起到支撑和骨折愈合的爬行替代作用；也有学者[9]认为术中植骨有利于距下关节面初始抗压能力的恢复，植骨填充可降低缺损处术后塌陷风险。由此可见，争议的焦点主要在于植骨对于骨折愈合是否有促进作用，不植骨会不会影响骨折固定的机械强度，术后会不会因此出现关节面塌陷或骨折移位。跟骨主要由松质骨构成，皮质骨厚薄不一，内侧尤其是载距突明显厚于外侧及其他部位。跟骨内部骨小梁分布复杂，主要分3个方向走行，形成3处交汇点：跟骨前部、丘部及载距突、跟骨结节。此三处骨小梁相对密集，皮质较厚，三点连线形成三角形支架结构，为生理状态下跟骨主要受力结构，其内部松质骨结构疏松，骨小梁稀疏，为非负重区，常称为三角透明区,部分正常人群此处为空腔结构，统称为骨髓窦。严重的跟骨骨折发生时，该支架结构遭破坏，骨块移位，三角透明区内部松质骨易塌陷并造成缺损。因此，术中复位时，必须恢复该支架力学完整性。跟骨锁定钢板根据跟骨的解剖及生物力学要求设计，具有良好的解剖学形态，术中复位骨折后，将锁定钢板安放于跟骨外侧，螺钉固定此三处重点部位，此三处部位，骨小梁密集，皮质较厚，可为跟骨骨折固定提供良好的着力点和支撑点。相较于普通钢板仅依靠螺钉来提供骨块和钢板间的压力和把持力，以及需要载距突螺钉来固定塌陷关节面骨块的要求，锁定钢板独特的钉板一体化设计，钉板之间具有更好的铆合力和角稳定性，增加术后跟骨的承载能力，其在锁定以后，钢板、螺钉、骨块结为一体，形成独立的内稳定结构，对骨折块的固定以及关节面的支撑效果明显优于普通解剖钢板[10]。即使不使用载距突螺钉，锁定钢板与跟骨结合后的强度及稳定性也明显强于普通钢板，从而降低了手术难度。因此，即便跟骨非负重区存在部分骨缺损，术中不植骨，锁定钢板也能够提供足够的把持和支撑力，保证术后骨块不移位。锁定螺钉拧紧后尾帽和钢板齐平的设计，也能一定程度上减轻皮肤张力，减少皮肤坏死的发生率。在本次对植骨和不植骨对比研究中，为了避免同种异体骨和人工骨造成的排斥反应和异物增加感染等造成对结果影响可能，我们统一采用植骨的金标准––自体髂骨植骨，术后两组的手术时间、术后非负重下地时间、住院时间差异均有统计学意义（P0.05）。这与普通钢板植骨组髂骨取骨和使用载距突螺钉需要额外增加手术时间，取骨区疼痛延迟了下床时间和延长住院时间有关。而两组的术后引流量、完全负重时间比较差异均无统计学意义（P0.05）；后超过1年的随访中我们发现，两组患者的跟痛症状以及跟腓撞击综合征的发生率无明显差异；两组患者均未出现明显关节面塌陷或骨折不愈合现象，B?hler角、Gissane角、跟骨长、宽、高度的恢复也没有明显差异；两组患者的Maryland足功能评分优良率也没有明显差异。但采用锁定钢板不植骨的手术方式在减少了手术时间及术中出血量，降低术中麻醉风险方面优势明显。同时，由于避免了自体髂骨取骨，其在减少患者术后取骨区疼痛，血肿等并发症的发生率，减少了卧床时间，降低护理难度，减少住院周期方面也占有明显优势。由于SandersⅣ型跟骨骨折其粉碎和不稳定性差别较大，统计可靠性不足，因此，本研究选择SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折作为研究对象，我们更倾向于采用锁定钢板不植骨的方式予以治疗，但我们同时也认为在SandersⅣ型等粉碎极为严重，骨质缺损特别明显时（2.5cm3），术中透视发现锁定钢板无法的稳定的维持支撑作用的病例中，应当考虑植骨，这与俞光荣等人观点一致[11]。当然锁定钢板的费用要高于非锁定钢板，这会增加患者的经济负担，但是植骨组患者因取骨而造成的额外手术、麻醉费用增加，住院时间延长使得相应费用上升，这导致了两组患者住院总花费并未如想象的那么差距明显。在本次研究中，我们在术后超过1年的随访中发现，采用锁定钢板不植骨方式治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折在减小手术创伤等方面优势较为明显，该术式及锁定钢板的广泛应用，也为目前热门的微创用锁定钢板治疗跟骨骨折提供一定的理论基础，但长期疗效是否稳定，留待进一步的随访分析证实。
参考文献（略）
（收稿日期：-03-15）
（本文编辑：张宁）
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