本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第3期
跟骨骨折占全身骨折的2%，其中65%~75%为关节内骨折。跟骨骨折的治疗方法很多，对于关节内骨折的治疗，最常采用的是切开复位内固定的手术方式。这种手术采用跟骨外侧延长切口，可以取得良好的骨折复位效果，但术后切口并发症的高发生率一直是困扰手术医师的主要问题。我院自年11月至年10月采用跟骨牵引克氏针撬拨复位的闭合复位方式，与微创小切口经皮置人接骨板和螺钉的内固定方式相结合治疗有移位的跟骨关节内骨折，取得了良好的治疗效果，报告如下。
资料与方法一、一般资料
本组37例39足，男33例，女4例；年龄22~64岁，平均38.3岁；单侧骨折30例，双侧骨折7例，其中有2例患者双侧骨折均接受了手术治疗，其余5例患者只有一侧接受了手术治疗，另一侧接受了石膏固定的保守治疗。致伤原因：坠落伤34例，交通伤3例。骨折按照Sanders分型：Ⅱ型6足，Ⅲ型25足，Ⅳ型8足。所有跟骨骨折均为闭合性骨折，合并脊柱压缩性骨折4例，骨盆骨折1例，锁骨骨折l例，肱骨骨折1例，髌骨骨折1例，踝关节骨折1例。受伤至于术时间3～10d，平均5.3d。
二、术前准备
患者术前常规摄患足跟骨侧位、轴位X线片了解跟骨Bohler角、Gissane角、跟骨长度、宽度和跟骨内翻，跟骨CT扫描和三维重建了解骨折的粉碎程度、累及关节面的大小及关节内骨块的移位程度等情况。根据CT冠状位扫描所示最宽关节面的骨折情况进行Sanders分型。入院后患肢抬高制动，应用冰袋冷敷和脱水药物，当跟骨外侧皮肤出现皱褶并部分恢复弹性时进行于术，以避免术后切口张力过大而影响愈合。
三、手术方法
手术在全身麻醉或连续硬膜外麻醉下进行，患者取俯卧位或侧卧位，应用下肢气压止血带。首先在跟骨结节处用1枚直径为4.0mm的斯氏针行跟骨牵引，牵引时助手握住患肢小腿进行对抗，通过牵引恢复跟骨的长度，牵引结束后拔出斯氏针。在跟骨结节的跟腱附着处的下方，将2枚直径为3.0mm的克氏针沿跟骨纵轴方向平行置人，克氏针达到跟骨后关节面下方的骨折线，但不超过骨折线。术者握住足背将踝关节跖屈，一手握住克氏针持续撬拨跟骨后关节面，助手用两手持续挤压跟骨两侧，通过撬拨和挤压恢复跟骨的Bohler角、Gissane角和跟骨宽度，同时纠正跟骨内翻。通过C型臂X线机透视观察复位满意，用2枚直径为2.0mm的克氏针白跟骨结节下方平行置入，克氏针穿过骨折线和跟骨关节面到达距骨以维持复位。将跟骨多孔异形接骨板放置于跟骨外侧皮肤上，通过C型臂X线机透视确定合适的位置，在准备拧入螺钉的钉孔处，用直径为2.0mm克氏针钻透皮肤到达跟骨，克氏针孔留做定位标记。螺钉的分布一般为：跟骨前部2~3枚螺钉，跟骨结节3枚螺钉，跟骨后关节面下方1~2枚螺钉。沿跟骨结节处的3个定位克氏针孔连线做纵行切口，全层切开皮肤和软组织，直达骨膜，切口长度约3～4cm，可将接骨板插入。用骨膜剥离子在骨膜上方全层剥离跟骨外侧软组织，同时按压跟骨外侧骨折块，在跟骨和软组织之间形成一条通道，将接骨板沿通道插入，必须确认腓骨肌腱在接骨板的浅层。用之前定位克氏针孔辅助确定接骨板的位置，通过C型臂X线机透视确认位置准确。跟骨结节和跟骨前部使用松质骨螺钉固定，跟骨后关节面下方使用皮质骨螺钉固定。跟骨结节处的螺钉可经切口直接拧入，在跟骨前部和后关节面的定位克氏针孔处用小刀刺破皮肤，将克氏针孔切开长为0.5cm的小切口，螺钉通过这些小切口拧入。跟骨后关节面下方的螺钉固定至载距突。通过C型臂X线机透视最终确认接骨板和所有螺钉的位置和长度合适。切口用垂直褥式缝合，不放置负压引流，跟骨加压包扎。
四、术后处理及疗效评价
术后抬高患肢，应用抗生素和脱水药物。术后第1天开始功能锻炼，足趾和踝关节做主动和被动屈伸活动。术后2周拆线，拆线后开始足内翻、外翻锻炼。术后1、2、3、6、12个月复查，摄跟骨侧位、轴位X线片了解骨折愈合情况，骨折愈合后开始做负重活动。患者术后1年左右取出内固定物，取出后行X线片和CT检查。末次随访复查时的跟骨侧位和轴位X线片，使用Maryland足部评分系统评价术后功能恢复情况。
五、统计学处理
应用IBMSPSS18.0统计学软件，计量资料以x+s表示，术前和末次随访时的跟骨Bohler角和Gissane角的比较采用配对t检验，P0.05认为差异有统计学意义。
结果所有患者术后获12~24个月（平均16.5个月）随访。所有骨折均愈合，无切口感染或切口不愈合的并发症。跟骨Bohler角由术前平均8.6。±7.3.恢复至末次随访时21.2。±6.4。，差异有统计学意义（t=-14.，p=0.）；跟骨Gissane角由术前平均93.5。±8.5。恢复至末次随访时.9。±8.1。，差异有统计学意义（t=-23.，P=0.）。使用Maryland足部评分系统评价术后功能恢复情况：优14足，良19足，可6足，优良率为84.6%。
讨论采用跟骨外侧延长切口的切开复位内固定手术，是目前治疗有移位的跟骨关节内骨折最常用的手术方式，该手术方式可以取得良好的骨折复位效果，但切口并发症的发生率较高。许多学者一直努力探索更加微创的于术方式，以期在保证治疗效果的同时降低切口并发症的发生率。
一、手术时机
跟骨骨折通常局部软组织肿胀明显，常伴有张力性水泡，骨折出血可造成软组织瘀血，血液回流差使得肿胀和瘀血消退缓慢，早期手术有增加切口并发症的风险。邹剑等认为采用跟骨外侧延长切口进行手术时，受伤至手术时间应不少于7d，最好在伤后7—10d待皮肤出现皱褶时再进行手术。李西成等认为采用小切口手术时，手术时机应根据患者皮肤条件而定，当肿胀消退，皮肤出现皱褶时，于术越早，其效果越好。我们认为采用闭合复位与微创小切口经皮置入接骨板的手术方式，对局部软组织损伤较小，术后出现切口并发症的风险较小，可缩短受伤至手术的等待时间，伤后Sd即可手术。相较于克氏针和经皮螺钉的固定方法，使用接骨板固定对于软组织情况还是有一定要求的，本研究因为使用了小切口经皮放置接骨板的方法，最短伤后3d进行手术，平均在Sd进行手术，较之传统外侧延长切口需要等待7—10d的时间已经有明显缩短，且闭合复位效果并未受到明显影响。等待手术时，患肢应抬高制动，使用冰袋冷敷和脱水药物进行消肿。
二、手术方法的改进
切开复位内固定的手术方式是日前临床中最常使用的手术方式。这种手术采用跟骨外侧延长切口，可以取得良好的骨折复位效果，但术后切口并发症的发生率较高，Yu等学者分析了21份研究报告，共例跟骨骨折患者采用切开复位内固定治疗，切口并发症的平均发生率为13.6%。文献报道最早使用微创治疗跟骨骨折患者，是年Clark报告的使用跟骨牵引的方法，年Westhues提出了撬拨复位的方法，之后Essex-Lopresti对方法进行了改进。DeWall等将微创手术和切开复位内固定手术两种治疗方法进行对比，发现两组患者骨折复位效果和术后功能不存在差异，但切开复位内固定手术的切口感染率为14.3%，而微创手术没有发生切口并发症。Abdelgaid报告了使用撬拨复位和空心螺钉固定的方法治疗跟骨骨折，虽然复位效果好，但有部分患者出现复位丢失。可以看出，微创手术通过闭合撬拨复位可以获得良好的骨折复位，且切口并发症的发生率低，但由于使用克氏针或螺钉进行固定，稳定性差，容易出现复位的丢失；切开复位手术的骨折复位和固定效果好，但切口并发症的发生率高。
在治疗本组患者时，我们很好地结合了以上两种手术方式，吸收了优点，去除了缺点。我们采用了跟骨牵引与撬拨复位结合的闭合复位方法，取得了良好的复位效果，特别适合SandersⅡ、Ⅲ型患者（图1），对于Ⅳ型骨折，复位难度较大，一部分患者也获得了满意的复位。术后跟骨Bohler角和Gissane角均较术前有明显改善，这说明跟骨牵引与撬拨复位结合的闭合复位方法不仅适用于简单骨折，对于复杂的关节内骨折同样适用。不同于一般的微创手术，我们使用接骨板对骨折进行固定，接骨板经后侧纵向小切口置入，这种切口适用于大多数常用的跟骨接骨板，无需特殊设计，且能够对跟骨后结节骨折和Ⅳ型骨折进行良好固定，使固定的稳定性得到保证，不会出现复位丢失的情况（图2）。接骨板和螺钉均通过小切口经皮置入，减少对局部软组织的破坏，接骨板和切口的位置预先通过透视确定，既保证了位置的准确性，又减少了软组织暴露的时间，从而降低了切口并发症的风险。由于软组织破坏较小，术后无需放置负压引流。本组患者术后优良率为84.6%，且无一例出现切口并发症，说明闭合复位微创接骨板内固定的手术方式骨折复位效果好、骨折固定稳定、切口并发症风险小，适用于不同分型的闭合性跟骨骨折患者的手术治疗。
三、手术要点
在进行手术时要注意以下几点：①先行跟骨牵引，恢复跟骨的长度，并且在一定程度上纠正内翻畸形，牵引还能使骨折块之间松动，使撬拨复位更容易。②在进行撬拨复位时，踝关节应保持在跖屈位，使跟腱放松以利于复位。③撬拨复位的克氏针应恰好达到跟骨后关节面下方的骨折线，但不超过骨折线，否则克氏针将失去撬拨的作用，这个位置应在透视下进行确认。④撬拨时应感受克氏针拨动骨折块的活动感，骨块活动说明撬拨有效。撬拨时应注意克氏针外翻用力，帮助纠正内翻畸形。⑤撬拨复位的同时，助手应用两手持续挤压跟骨两侧，恢复跟骨的宽度。复位的效果应在透视下进行确认，侧位观察跟骨Bohler角和Gissane角的恢复情况，轴位观察跟骨宽度和内翻畸形的恢复情况，Broden位观察距下关节面的恢复情况。⑥闭合复位有时无法一次复位满意，需要反复尝试调整，可以调整用于撬拨的克氏针的位置和深度，以取得最佳的复位效果。⑦在进行软组织剥离和置人接骨板时，必须保证腓骨肌腱在接骨板的浅层，腓骨肌腱可在切口内用手指触及，以确定其位置，腓骨肌腱被压在接骨板深方会造成损伤，这是必须避免的。⑧对于接骨板的选择，我们建议选择厚度较薄的接骨板，以减小软组织的张力，在跟骨结节和跟骨前部使用松质骨螺钉，跟骨后关节面下方使用皮质骨螺钉，这样可以自由选择螺钉方向并保证足够的螺钉把持力，跟骨后关节面下方的螺钉应固定至载距突上，使后关节面的固定更加稳定。
闭合复位微创接骨板内固定于术采用跟骨牵引与撬拨复位结合的闭合复位方法，小切口经皮置人接骨板和螺钉固定骨折治疗闭合性跟骨关节内骨折，可以获得良好的骨折复位和稳定的骨折固定，降低切口并发症的发生率，术后患者功能恢复良好，治疗效果满意。
参考文献(略)
（收稿日期：-01-25）
（本文编辑：张宁）
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