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顾文奇,王晓康,徐宏威,等.合并跟骨前外侧骨折Lisfranc损伤的治疗[J].足踝外科电子杂志,,4(3):1-5.
合并跟骨前外侧骨折Lisfranc损伤的治疗
顾文奇1，王晓康2，徐宏威2，邹剑2，薛剑锋2，梅国华2，施忠民2
1医院东院骨科
2医院足踝外科
摘要
目的探讨合并跟骨前外侧骨折Lisfranc损伤的治疗方法及效果。方法自年9月至年9月，共收治10例合并跟骨前外侧骨折Lisfranc损伤患者，其中男8例，女2例，平均年龄（39.5±10.3）岁（24～55岁），均为闭合性骨折。所有患者入院后积极完善相关辅助检查，消肿对症治疗，待肿胀消褪、软组织条件改善后，择期行切开复位内固定治疗。结果所有患者术后早期均未见伤口感染、皮肤坏死等软组织并发症。共9例患者获最终随访，平均随访时间36个月（12～60个月）。影像学随访明确术后平均12周骨性愈合（10～15周）。末次随访时美国骨科足踝外科协会（AOFAS）中足评分为（83.6±6.5）分（73～94分），疼痛直观模拟量表（VAS）评分为（1.2±1.3）分（0～4分）。随访期间未见内固定失效、骨不连及畸形愈合等并发症，有1例患者随访期间影像学显示为中足创伤性关节炎，但疼痛轻微，经口服药物及支具保护等保守治疗后，病情无进展。结论合并跟骨前外侧骨折Lisfranc损伤多由高能量外展暴力所致，临床漏诊率较高。因此，临床应重视整个中足的评估，对于跟骰关节面骨折移位者，手术治疗可获得较好的治疗效果。
[关键词]跟骨骨折；跟骰关节；Lisfranc损伤；手术治疗；切开复位内固定
Lisfranc损伤是常见的中足损伤，而高能量暴力常导致三柱联合损伤且累及Lisfranc复合体，给临床诊治带来极大的挑战。由外展暴力所致外侧柱损伤临床上较少见，且主要表现为骰骨压缩性骨折，即骰骨的“胡桃夹”骨折。而跟骨跟骰关节面压缩性骨折更为少见，且骨块较小，而临床上医生往往又将注意力过度集中于Lisfranc关节，而忽视Chopart关节的评估，因此，跟骰关节面的压缩性骨折往往会被遗漏。然而，一旦漏诊，可能导致关节面骨块畸形愈合、创伤性关节炎等远期并发症，严重影响最终治疗效果。因此，对于此类损伤应提高临床警惕性，而对于跟骰关节面骨块移位的患者，应采取手术治疗，其目的在于解剖复位塌陷的关节面，以降低远期创伤性关节炎发生率。自年9月至年9月，我们采用切开复位内固定共治疗10例合并跟骨前外侧骨折Lisfranc损伤患者，获得较好的治疗效果，现报道如下。
一
资料与方法
1.1一般资料自年9月至年9月，我院共收治10例合并累及跟骰关节面、跟骨前外侧骨折的Lisfranc损伤患者，男8例，女2例，平均年龄（39.5±10.3）岁（24～55岁）。致伤原因：车祸伤6例，碾压伤4例，均为闭合性骨折。所有患者入院后予患肢抬高、冰敷及药物等消肿治疗，对于合并张力性水疱者，予以抽取水疱液，定期换药。等待手术期间指导患者围术期功能锻炼，并完善足踝部系列摄片（足正斜位、非负重侧位及踝关节正侧位片）及足部CT平扫及三维重建扫描，以评估中足受累情况。所有患者均待肿胀消退、软组织条件改善后择期行切开复位内固定治疗。
1.2手术方法全身麻醉起效后，取平卧位，常规消毒铺巾，屈曲患侧膝关节。根据Lisfranc损伤手术治疗顺序，先对内侧柱进行复位及固定。于第1、2跖列间作纵形切口，逐层分离皮肤、皮下组织及深筋膜，注意保护血管神经束，并牵向侧方，首先探查楔骨间关节，对于楔骨间关节存在脱位者，予以复位后4.3mm空心螺钉固定。然后以楔骨为模板复位内侧柱，复位后，克氏针临时固定后，予跨跖楔关节桥接钢板固定。然后复位中间柱，对于Lisfranc韧带损伤所致第1、2跖列分离者，首先用点氏复位钳予以复位后临时固定，然后于内侧楔骨向第2跖骨基置入一枚4.3mm空心螺钉，对于合并第2跖列跖楔关节骨折、脱位及不稳定者，复位后跨关节桥接钢板固定。对于第3跖列及外侧柱损伤，切口约位于第4跖列表面，注意双切口间应保留约4cm皮桥宽度，逐层分离皮肤、皮下组织及深筋膜后，暴露第3跖列，复位后克氏针临时固定，然后予跨关节固定。一般而言，外侧柱跖列会随内侧柱和中间柱复位而自动复位，对于不稳定者，可经皮置入两枚1.5mm克氏针固定。然后于足外侧约跟骰关节，作纵形切口，逐层分离皮肤、皮下组织及深筋膜，注意保护腓肠神经，暴露骨折端，清理骨折端血肿后，抬起塌陷的关节面骨块，解剖复位跟骰关节面，对于压缩明显、复位后关节面下方缺损的患者，可取少许自体松质骨填充。然后用克氏针临时固定，于外侧置入微型钢板排钉固定。术中透视明确复位及固定效果后，冲洗伤口后逐层缝合。患足加压包扎。
1.3术后处理及随访所有患者术后均采用短腿石膏2周。术后予以抗感染、消肿对症治疗，隔天伤口换药。术后第1天即指导患者足趾、髋及膝关节功能锻炼。术后定期门诊随访，复查系列X线片以明确愈合情况，并指导进一步功能锻炼。一般术后2周拆线并拆除石膏，开始踝关节功能锻炼。术后6周拔除外侧柱克氏针，并改用行走支具保护下部分负重，术后3个月可予以完全负重。随访期间记录AOFAS中足评分及VAS评分评估治疗效果，同时记录相关并发症。
1.4统计学方法采用SPSS19.0（IBM，美国）统计软件进行数据分析。计量资料用x-±s表示。
二
结果
所有患者术后早期未见伤口感染、皮瓣坏死等软组织并发症。本研究组中9例患者获最终随访，平均随访36个月（12～60个月）。影像学随访明确术后平均12周（10～15周）骨性愈合。末次随访AOFAS评分为（83.6±6.5）分（73～94分），VAS评分为（1.2±1.3）分（0～4分）。随访期间未见内固定失效、骨不连及畸形愈合等并发症，有1例患者随访期间影像学表现为中足创伤性关节炎，但疼痛轻微，经口服药物及支具保护等保守治疗后，病情无进展。典型病例见图1。
图1典型病例，患者，男，28岁
注：A：X线示Lisfranc复合体损伤及隐约可见的跟骨前外侧骨折；B：CT平扫及三维重建明确Lisfranc复合体损伤及跟骨前外侧关节塌陷骨折；C：采用内外侧联合切口对Lisfranc复合体行切开复位内固定术；D：外侧切口行跟骨前外侧骨折切开复位内固定术，复位关节面骨块后微型钢板内固定；E：术后X线检查提示中足力线良好，塌陷的跟骰关节骨块复位良好；F：术后1年影像学复查提示中足力线良好，无明显创伤性关节炎表现
三
讨论
Chiodo等将Lisfranc关节分为三柱，其中，第4、5跖列及与骰骨对应形成的跖骰关节定义为外侧柱，该分型系统对于指导治疗及评估预后具有重要意义。高能量损伤中三柱联合损伤较常见，会给治疗带来一定困难。常见的Lisfranc（复合体）外侧柱损伤类型包括第4、5跖列骨折-脱位以及骰骨压缩性骨折。其中骰骨压缩性骨折最常见的损伤机制是外展暴力致骰骨受第4、5跖骨及跟骨的跟骰关节面挤压，从而形成“胡桃夹”骨折，此类骨折由于常导致关节面塌陷及外侧柱短缩，通常需手术治疗。然而，我们认为，以上损伤类型属狭义的外侧柱损伤，而高能量Lisfranc（复合体）损伤常为链式损伤，除累及传统概念的Lisfranc关节（复合体）外，还可能累及Chopart关节，这一点在临床中往往会被忽视。而高能量外展暴力所造成的“胡桃夹”骨折可能并非常见的骰骨压缩性骨折，而是跟骨的跟骰关节面压缩骨折，同样属于中足复合体损伤的一部分，因此基于Lisfranc关节（复合体）的三柱分型理论存在一定局限性，有必要将作为中足复合体重要组成部分的Chopart关节亦纳入三柱分型中，而第4、5跖列及骰骨形成的跖骰关节和Chopart关节的跟骰关节部分，共同组成中足复合体的外侧柱部分，即广义的外侧柱概念。累及跟骰关节的跟骨前外侧骨折相对少见，且跟骰关节面塌陷骨块通常较小，X线片显影不明显，而临床医生又可能过度注意Lisfranc关节，而忽视了Chopart关节可能存在的合并损伤，因此，此类骨折漏诊率很高，而一旦延误诊治，远期并发症率就比较高。
Gajendran等报道1例罕见跟骨及舟状骨“胡桃夹”骨折，特别指出急诊处理中往往会遗漏此类隐匿性骨折，然而一旦延误治疗，可导致慢性足部畸形及严重功能障碍。目前尚未见有关合并跟骨前外侧骨折Lisfranc损伤诊治的系列报道，因此，此报道旨在为此类损伤的临床诊治提供指导及参考。跟骨前外侧骨折由于骨块小，且累及关节面，手术相对难度较大。我们认为，此类骨折手术的关键在于关节面的解剖复位以及坚强稳定的固定。复位目的在于重新抬起已塌陷的关节面，对于复位后关节面下方存在缺损者，可从同侧跟骨取少许松质骨填充，以防止再塌陷。关节面的解剖复位可有效降低远期创伤性关节炎的发生率。本研究患者未出现跟骰关节创伤性关节炎。1例复合体损伤患者影像学表现为跖跗关节创伤性关节炎，我们认为与初始创伤暴力大有关，然而症状轻微，经保守治疗后控制良好，故未予关节融合。
复位后的固定内植物选择，也是临床一大争议。由于骨块可能较小，采用空心螺钉固定把持力不确切，且有可能在置入过程中导致小骨块进一步粉碎或爆裂。而采用克氏针固定稳定性较差，且皮下或皮外留置可能导致软组织激惹或针道感染。近年带螺纹克氏针固定系统的出现，为小骨块的固定提供了新方法，其固定稳定性优于传统克氏针，但使用该系统固定后钢针尾部需剪平，且终生留置，国内许多患者接受度有限。微型钢板系统在足踝外科手术中已得到广泛应用，我们曾经报道过使用微型钢板排钉固定跟骨关节内骨折获得了良好的治疗效果。本研究采用2.0mm微型固定系统对骨块进行固定，目前认为具有如下优势：①采用关节面下排钉固定，固定效果可靠，良好的支撑可避免再次塌陷，复位丢失率低；②钢板的加压作用可进一步限制骨块移动，减少再移位发生率；③便于二次取出。而良好的固定稳定性是功能康复良好及低并发症率的保证。随访患者末次AOFAS中足评分平均为83.6分，且未见固定失效和再移位等并发症，治疗效果满意。
对于合并跟骨前外侧骨折Lisfranc损伤的诊治，应注意如下事项：①诊治时应提高临床警惕性，详细询问病史，尤其注意损伤机制，同时重视体格检查；②重视软组织条件，在软组织条件改善及肿胀消退后择期手术；③对于任何明确的中足损伤，CT平扫及三维重建应作为系列摄片外的常规影像学检查，以明确受累范围及粉碎程度，同时还可发现平片显示不明确的跟骨前外侧骨折；④对于移位的Lisfranc损伤和跟骨前外侧骨折都应采取手术治疗，手术顺序仍应为先内侧柱，再中间柱，最后外侧柱，然而，对于外侧柱明显短缩者，亦可先恢复外侧柱长度后再处理内侧柱和中间柱；⑤双切口应注意切口间皮桥距离应大于4cm，且避开软组织损伤或张力性水疱区域，以最大程度降低软组织并发症率。我们处理内侧柱及中间柱损伤时选用了经典双切口，而针对跟骰关节，我们在足外侧跟骰关节平面作纵向切口，由于切口选择时重视皮桥间距离，且足外侧切口与第4跖列处切口并不处于同一平面，因此，患者未见伤口并发症问题。有文献报道采用沿第2跖列纵向长切口，向两端延伸，经双手术窗亦可暴露内侧柱及中间柱，该切口适用于严重碾压伤或复合伤，起到筋膜减压作用，且可保护血管神经束。然而我们认为，对于单纯的Lisfranc（复合体）损伤，经单切口向两端剥离软组织隐性损伤较大，亦可能带来一定的软组织损伤隐患；⑥内侧柱及中间柱应坚强固定，我们更青睐于使用背侧桥接钢板跨关节固定，这样可避免螺钉跨关节固定引起的关节面损伤；⑦术中应重视外侧柱的探查，由于第4、5跖列可随内侧柱和中间柱的复位而自动复位，对于不稳定者若不予以固定，仍存在潜在不稳，可能会导致远期创伤性关节炎。因此，对于外侧柱跖列不稳定者，应使用克氏针弹性固定；⑧对于跟骨跟骰关节面压缩性骨折，在抬起塌陷关节面后，应选用微型钢板排钉固定，以保证关节面固定的稳定性。复位关节面后下方可能存在缺损，此时可能需要关节面下填充植骨，以防止关节面再塌陷。
综上所述，合并跟骨前外侧骨折的Lisfranc损伤临床上相对少见，且漏诊率较高，临床医生应保持高度警惕，重视整个中足的评估。对于跟骰关节面骨折移位者，手术仍是治疗的金标准，若处理得当，此类损伤仍可获得较好的治疗效果。
略。
《足踝外科电子杂志》征稿
年主题
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