图书简介
本文摘自于《骨折穿针外固定》主编张锴、柴益民、秦泗河，年11月人民卫生出版社出版。
本书特色：本书以骨折及骨折病的穿针外固定技术及处理原则为基本内容，重点介绍各个部位骨折及常见骨折病的操作要点，有利于规范手术操作。
膝关节僵直是大腿及膝关节创伤后最常见的并发症之一，严重影响下肢功能。病程较短和大腿软组织无明显损伤性瘢痕者，通过康复锻炼和理疗可获得满意的疗效；病程较长者，常规松解手术及股四头肌成形术也可以取得一定疗效；但对于严重的大腿部开放性损伤、感染引起的膝关节僵直，单纯的软组织松解和股四头肌成形术难以达到满意的疗效，是骨科疑难病之一。
适应症及禁忌症
一适应症1．外伤或感染治愈后遗留膝关节僵直，经康复锻炼，膝关节屈曲＜10°。
2．膝关节僵直病程超过两年，经康复锻炼无进展。
3．无明显的骨质疏松。
4．膝关节间隙存在，无骨性融合。
5．年龄小于45岁。
二禁忌症1．膝关节周围感染未治愈。
2．膝关节骨性僵直，或有骨桥生成。
3．中重度骨质疏松患者。
4．患者不能耐受外固定治疗者。
5．年龄大于50岁，不建议使用该治疗方法。
术前准备
1．详细了解病史，仔细查体，了解膝关节残余活动度。
2．拍摄X线片，了解膝关节骨性结构有无异常，了解膝关节间隙是否正常。
3．了解患者心理素质及对治疗效果的预期。此点很重要，因为该疗法带外固定器时间长，且在治疗期间有一定痛苦，如果患者没有一定的毅力和信心，而且对治疗效果期望值较高的话，不宜使用该技术。
4．根据患者术肢的长度和周径，准备合适尺寸的Ilizarov膝关节牵伸器。
5．腰麻或全麻，平卧位。
6．其他常规术前准备。
手术操作
（一）有限松解髂胫束及股四头肌大腿下段前外侧纵切口，长度视局部瘢痕及粘连程度确定，显露髂胫束后，斜形切断，向前显露股外侧肌和股直肌，做适当的瘢痕松解，边松解边测试膝关节屈曲角度，在屈膝状态下，不同平面切断张力较大的瘢痕组织和肌腱，然后放引流管，缝合切口。
（二）安装Ilizarov膝关节牵伸器
将Ilizarov膝关节牵伸器套入膝关节，先用一根直径2mm克氏针定位膝关节旋转中心，然后将外固定器关节铰链套入定位针，确定外固定器相对位置，然后于股骨远端贴近钢环穿一根直径2.5mm克氏针，用钢针固定夹将针和外固定器钢环固定；股骨近端贴近钢环穿一根直径4～4.5mm螺纹针，与钢环连接固定；再于胫骨远端贴近钢环穿一根2.5mm克氏针与钢环连接固定。此时，外固定器与术肢的相对位置已经固定，然后分别再于股骨和胫骨穿克氏针和螺纹针加强固定。
（三）手术操作注意事项
1．股四头肌仅作有限松解即可，松解后膝关节屈曲角度较松解前不一定有所增加，但松解后可减少术后牵拉的阻力。
2．安装Ilizarov牵伸器时，股骨远端和胫骨两端可穿全针，如果穿2mm克氏针则需要拉张固定，2.5mm以上克氏针可不拉张；股骨中段及近端，胫骨中段，选择4～4.5mm螺纹针固定，针的直径根据术肢粗细程度确定。
3．股骨近端穿针平面尽量高一些，可达股骨粗隆下，可有效防止术后骨折的发生。
术后处理
1．术后1周开始调整外固定器拉杆，将膝关节向屈曲方向牵拉，牵拉速度根据患者疼痛程度及膝关节前侧皮肤、软组织张力情况做动态调整。
2．大腿外侧针孔用纱布缠绕适度加压包扎，可减少疼痛、组织渗液及预防针道感染。
3．定期拍摄膝关节Ⅹ线片，了解膝关节间隙，通过调整关节铰链长度，控制膝关节间隙的宽度在正常范围（与健侧对比），
4．如果患者可以耐受，膝关节屈曲角度可牵拉至90°；如果不能耐受，则停止牵拉。
5．停止牵拉后，维持固定4～6周，然后改变牵拉方向，逐渐伸直膝关节。
6．膝关节屈伸牵拉反复3～5次后，患者膝关节屈伸活动时疼痛逐渐减轻后，去除膝关节铰链及牵拉杆，练习膝关节屈伸活动
7．膝关节屈伸活动1～2周后，如果膝关节屈伸活动度能维持牵拉时的水平，则拆除膝关节牵伸器。
8．拆牵伸器后，配膝关节支具，在支具保护下进行膝关节屈伸功能锻炼，最好进行CPM锻炼。
典型病例
病例01患者男，41岁，3岁时右大腿前侧软组织外伤后感染形成瘢痕，致右膝关节伸直位挛缩，膝反屈畸形，入院时呈膝反屈跛行步态，大腿前侧广泛瘢痕，股四头肌萎缩，膝关节伸屈活动度：40°（伸）―10°（倔），髋关节及踝关节活动度正常。手术实施了股四头肌松解后，由于皮肤张力较大，最大屈曲只能到0°，然后安装Ilizarov膝关节牵拉矫形器；术后7天开始牵拉矫正膝关节僵直；经过天缓慢牵拉，患者膝关节屈曲达到约95°。维持固定20天后，开始练习膝关节屈伸运动，练习后仍然固定于最大屈曲位。练习1个月后，拆除外固定器，继续用CPM机每天练习膝关节伸屈运动。术后19个月随访，患者膝关节活动度0°～70°。行走功能基本恢复正常（图7-5-1）。
病例2患者男，22岁，17岁时车祸伤致右股骨下段开放骨折，在当地行手术治疗，术后遗留膝关节纤维僵直，影响步态及日常生活。入院时右膝关节屈伸活动度约0°～15°，大腿中下段大面积皮肤及软组织瘢痕，手术实施了髂胫束松解、股四头肌松解，然后安装Ilizarov膝关节牵拉矫形器进行缓慢牵拉治疗，膝关节屈伸功能改善（图7-5-2）。
