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股骨转子间骨折(intertrochantericfracture，IFF)是指发生于髋关节囊线以外至小转子下方区域内的骨折。股骨转子间骨折保守治疗时间长，需长期卧床，并发症发生率高，伤后第1年死亡率高达23%~34%。国内外学者多主张在患者能够耐受手术的条件下，早期手术，获得良好的骨折复位及稳定固定，早期功能锻炼。目前临床上股骨转子间骨折的治疗手段多种多样。那么股骨转子间骨折到底该如何选择治疗方案？今天早读将全面讲解，值得学习借鉴！
股骨转子间骨折概述
股骨转子间骨折：是指外力作用下髋关节囊线以外至小转子下方区域的骨的完整性或连续性遭到破坏，又名股骨粗隆间骨折。
老年人常见损伤，患者平均年龄70岁。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但容易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率为15%—20%。占全身骨折的1.38%；男:女=1.5:1。
骨折多见于中老年骨质疏松患者，直接暴力或间接暴力均可引起骨折。
为关节囊外的骨折。该处骨折血供丰富，易于愈合，很少发生股骨头缺血性坏死。
转子间是骨囊性病变的好发部位，因此可发生病理性骨折
（一）解剖
（1）位置
股骨转子间位于股骨干与股骨颈的交界处，在大小转子之间。
（2）解剖结构
1）股骨大转子
位于上外侧，为臀中肌、臀小肌、梨状肌的附着点，肌肉牵拉后大腿外展、内旋。是重要的体表标志可在体表扪到。
2）股骨小转子
位于下内侧，为髂腰肌的附着点。肌肉牵拉后髋关节前屈和外旋。
3）股骨转子间嵴
在大小转子间的后面，为股方肌的附着点，牵拉后使髋关节外旋。
4）股骨转子窝
在大转子的内侧面，又称梨状窝。为闭孔内外肌、上下孖肌的附着点。肌肉牵拉后使髋关节外旋。
5）股骨矩
位于股骨颈和股骨干连接的内后方，为致密的纵行骨板。其决定转子间骨折的稳定性。
6）股骨转子间线
在大小转子间的前面。
（二）病因
（1）生理上
1）老年人骨质疏松；
2）股骨转子间为松质骨和密质骨交界；
3）股骨转子间为股骨干和股骨颈交界处，承受应力最大。
（2）病理上
1）转子间是骨囊性变的好发部位，可发生病理性骨折；
2）转移性骨肿瘤，骨质破坏。
（3）遭受外力
1）直接暴力：侧方倒地或重物直接撞击大转子；
2）间接暴力：跌倒后扭转。
（三）查体要点
（1）患者外伤后髋部疼痛，不能站立或行走；
（2）大多数患者下肢缩短和外旋畸形明显，少数无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，则畸形不明显；
（3）患侧大转子升高，局部肿胀和皮下瘀斑，患部有压痛，轴向叩击痛明显。
（四）辅助检查
常规检查：常规拍摄患髋的正侧位X线片，观察转子间骨折的详细情况并指导分类，需要注意的是有些无位移的骨折在伤后立即拍摄X线片暂时未见骨折线者，仍按骨折处理，等待1—2周后再摄片，因骨折部位骨折吸收，骨折线可以显示出来。
特殊检查：对于难以确诊的转子间骨折，早期诊断可以采用CT、MRI检查。CT检查时采用薄层扫描，并行冠状和矢状位二维重建和三维重建；MRI检查对于早期隐匿骨折显示较好，敏感性优于骨扫描，扫描时在脂肪抑制相上能清晰看到骨折后水肿的骨折线。
（五）分型
（1）股骨转子间骨折的分型经历了长期的演化，目前可以查询的骨折分型就超过10余种。
AO分型是比较经典的分型，目前得到了大家的广泛认可和使用。
其各种分型的核心理念在于区分骨折是否稳定。不同的分型对于涉及稳定的问题，又细分为外侧壁的问题（大转子），内侧壁的问题（小转子）以及后侧壁等相关问题。骨折分型的方式也逐渐从X线转向CT、三维重建等新一代检查手段。
（2）按照外侧壁结构的完整与否，Gotfried分型将股骨转子间骨折分为3型：
1）Ⅰ型，外侧壁完整型，相当于AO分型中的31-A1型和31-A2.1型骨折，大转子结构完整，是稳定的顺转子间骨折；
2）Ⅱ型，外侧壁危险型，相当于31-A2.2型和31－A2.3型骨折，骨折累及小转子和部分大转子的不稳定型顺转子间骨折；
3）Ⅲ型，外侧壁破裂型，相当于31-A3型，骨折线从股外侧肌嵴以远穿出。
（3）年由Babhulkar提出外侧壁为主的改良OTA骨折分型（基于三维CT重建)：
1）A型，侧位CT显示外侧壁骨折；
2）B型，后侧和斜位CT显示后壁骨折；
3）C型，外侧壁粉碎性骨折合并后侧壁骨折，内侧柱（小转子）分离，骨折严重粉碎。
目前分型仍然无法满足全部临床中的诊疗需求，还有学者继续在完善和提出新的分型。
（六）诊断标准
（1）患者多有明显外伤史；
（2）查体局部肿胀、疼痛。多有下肢外旋畸形和活动受限；
（3）X线片显示转子间骨折并指导分型；
（4）对难以确诊的患者采用CT扫描并行二维、三维重建或MRI检查。
（七）鉴别诊断
股骨颈骨折：有髋部外伤史，局部疼痛，外旋畸形多小于60度，单纯根据外旋畸形判断骨折不够准确，需拍摄X线片明确诊断。
髋关节骨折脱位：髋关节脱位多有明显的特征，髋关节处于屈曲、内收、内旋弹性固定位或外展外旋屈曲弹性固定位，X线片可明确诊断。
（八）诊断流程
病史多有外伤→局部肿胀、疼痛、多有下肢外旋畸形→正侧位x线片（必要时CT、MRI检查）→确诊诊断。
治疗
（一）保守治疗
股骨转子间骨折保守治疗主要适用于有些高龄患者，合并有严重的基础疾病，全身情况极差或其他一些原因不能耐受手术者。保守治疗常采用的方法有皮牵引、胫骨结节牵引、穿“丁字鞋”等。
但保守治疗容易产生各种并发症如褥疮、肺部感染、下肢深静脉血栓等，死亡率高，目前国内外学者多数主张尽早手术，牢固固定，早期功能锻炼。
（二）手术治疗
（1）手术时机
有资料显示在伤后48h内行手术治疗比在伤后48h~7d内手术比较而言，手术时间短、出血量较少，并发症发生率低等优势。
早期手术有优势的原因为：
（1）髋部骨折后导致血肿的机化，一旦延期手术，骨折端形成的大量的纤维肉芽组织影响复位，增加了手术时间，手术时间的延长也相应增加了术中出血量；
（2）延期手术导致关节周围韧带、肌肉不同程度萎缩，也增加了骨折复位的难度，间接导致了手术时间增加，出血增加；
（3）延期并发症发生率高于早期，可能与延期组患者术前需治疗基础疾病，卧床时间较长相关。因老年患者创伤后容易发生一系列生理病理变化，研究认为创伤后患者代谢、免疫系统异常，电解质紊乱，发生卧床并发症的风险较大，而早期手术有助于更快纠正骨折患者的应激状态，减少全身炎症反应综合征，减少机体受损时间。
（2）手术方法
手术治疗的目的是使骨折获取稳定、坚强固定，便于患者早期功能锻炼，减少并发症的发生。
1）多根针固定
早期内固定材料不理想，股骨转子间骨折患者多采用透视下闭合复位骨折或有限切开，用3~4根斯氏针或加压螺纹钉或双头加压螺纹钉等进行固定。
该方法操作简单，时间短，创伤小，不需输血，费用低。
但固定强度差，患者不能够早期功能锻炼，且易出现针道松动、拔钉、骨折移位、断针及髋内翻等并发症。目前临床上已经很少应用。
2）髓外固定系统
1、Jewett板：Jewett于年最先报道了该内固定系统治疗股骨转子间骨折。该内固定装置由三翼钉和侧板组成，钢板与钉为一体，有固定颈干角(90°~35°)，对稳定型骨折固定效果良好，但对不稳定型骨折，早期下床活动可造成钉折弯断钉、松动、钉尖穿破股骨头及髋内翻等并发症。
随着股骨转子间骨折内固定技术的发展，20世纪50年代后Jewett板已经很少使用。
2、角钢板：角钢板最先由AO学派提出并用于临床。其设计为一整体结构，有较好的力学强度和抗旋转能力，固定牢靠。但角钢板的操作技术要求较高，要求一次性成功；同时手术创伤大，出血多；早期活动后易发生髋内翻。
3、动力髋螺钉(DHS)
动力髋螺钉(DHS)由波兰学者ErnstPohl于年设计，最初用于治股骨颈骨折，年美国Calwson首先报道用于治疗股骨转子间骨折，后经国际内固定协会(AO/ASIF)改进称为动力髋螺钉。
20世纪70年代以来DHS曾被认为是治疗股骨转子间骨折最经典的方法。其通过较粗的拉力螺钉及侧方钢板，将股骨头颈与股骨干固定为一体，并具有静力及动力滑动加压的作用，可起到良好的骨折复位效果。DHS抗旋能力较差，在骨折粉碎严重时，由于DHS置于股骨近端外侧，位于负重力线的外侧，动力臂长，容易发生拉力螺钉切出、钉板断裂及退钉等并发症。目前对于股骨转子下骨折，DHS已经是禁忌证。
随着科学技术的发展，后期有学者对DHS进行改进，还出现了MSP、TSP、角度可调钢板、双钩螺钉、侧方钢板联合髓内针等，但其疗效均有待临床验证。
DHS治疗转子间骨折术前X线片
DHS治疗转子间骨折术后X线片
4、动力髁螺钉(DCS)
动力髁螺钉(DCS)是20世纪70年代末美国Neer等最早推荐应用的。最初用于股骨远端髁间骨折的固定，随着多次改进，最终发展成DCS，并用于治疗髋部骨折。
DCS具有悬臂梁系统设计特点，负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上，使应力发散，钢板不宜变形，DCS螺钉固定时滑动螺钉入点较高，并且能在骨折近端股骨颈内增加一枚螺钉固定，增加了近端的抗屈曲旋转能力，对不稳定骨折也具有良好的适应证。国内张兆德等研究认对Evans分型Ⅳ、Ⅴ型骨折及外侧壁粉碎骨折的行DCS内固定术比DHS更恰当。
对首次行DHS螺钉内固定失效、骨折不愈合的患者DCS螺钉可为其翻修术的一种方法被应用。但DCS不分左右侧，术中也存在钢板前缘贴附不佳、手术出血多、创伤大等缺点。
5、经皮加压钢板(percutaneous
