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胫骨平台骨折是膝关节最常见的损伤之一，Schatzker分型的1-3型相对简单，4-6型则属于高能量损伤，处理起来较为棘手，有时骨折伴有脱位，甚至伴有交叉韧带损伤，处理不当则会留下不少遗憾。（图1）
图1.复杂的胫骨平台骨折
胫骨平台骨折形态多种多样，特定的骨折模式与损伤机制之间存在显著的相关性，包括受力的方向和损伤时的膝关节所处的位置。认识骨折形态学特点和损伤机制有助于外科医生为患者提供最佳治疗，包括术中体位和切口的选择，复位的先后顺序以及内固定放置等等。
这周我们将详细解读上海六院罗从风教授团队发表在年JBJS上的一篇重要文献《ComparativeAnalysisofMechanism-Associated3-DimensionalTibialPlateauFracturePatterns》。该文章首次利用骨折地图技术以三维成像方式立体地呈现了胫骨平台骨折的形态，结合受伤机制，观察到一些较为明显且重复出现的特征。
首先在二维CT图像中确定骨折机制。单纯的内侧平台骨折是由内翻应力引起的，单纯的外侧平台骨折是由外翻应力引起的；同时累及内、外侧平台的骨折，近端内侧胫骨的角度（MPTA）减小表示骨折由内翻应力造成，反之表示骨折由外翻应力造成。内侧胫骨平台后倾坡度增大表明承受内翻应力的同时膝关节处于屈曲状态，而外侧胫骨平台后倾坡度增大表明外翻损伤时膝关节处于屈曲状态，平台坡度不变表示受伤时膝关节处于伸直状态，平台坡度减少甚至向前倾斜表示一个过伸损伤。（图2）
图2.胫骨平台骨折受伤机制的确定
因此骨折分为以下6种损伤类型：屈曲内翻、伸直内翻、过伸内翻、屈曲外翻、伸直外翻以及过伸外翻（图3）。
图3.胫骨平台骨折3柱分型和6种受伤机制
Hypertension：过伸；Extension:伸直；Flexion:屈曲；Medicalcolumn:内侧柱；Lateralcolumn:外侧柱；Posteriorcolumn:后侧柱；Varus:内翻；Valgus:外翻
使用Mimics软件，对CT数据进行重现以及模拟骨折的复原。根据需要还可以对图像进行额外的处理，更好的匹配胫骨近端三维模型（3-matic软件）。在三维模型上直接绘制平滑曲线表示骨折线；并且关节面压缩或者粉碎部分以及直接累及干骺端的区域在模型中标记出来（图4）。碎片的面积＜1cm2表示为粉碎区域。最后，将所有骨折线和粉碎区域重叠到三维胫骨模型上，以生成立体的骨折地图模型。然后针对不同的骨折类型组合成不同的骨折地图，最后根据受伤机制生成总共6张骨折地图。
图4.胫骨平台骨折三维CT地图。A.三维重建显示骨折形态；B.软件模拟骨折块复位；C.塌陷的关节面用灰色显示；D.骨折线用红线勾勒；E.将骨折去除，以正常骨拟合，塌陷区域灰色标记，骨折线以红色标记
总共名患者有例胫骨平台骨折，纳入的病例平均年龄为51.4岁（16-89岁），其中名男性患者中有例骨折，名女性患者中有例骨折。年龄≤50岁的胫骨平台骨折患者中，当以每十年为一个时间段，男性患者均多于女性患者。相反，在六十岁、七十岁、八十岁以及九十岁骨折患者中，女性患者更多(图5-A)。各类型损伤机制病例数见(图5-B)。
图5.A患者的年龄分布图。Male：男性；Female：女性
图5.B例胫骨平台骨折中受伤机制发生率和占比。Hyperextensionvalgus:过伸外翻；Extensionvalgus：伸直外翻；Flexionvalgus：屈曲外翻；Hyperextensionvarus：过伸内翻；Extensionvarus：伸直内翻；Flexionvarus：屈曲内翻
骨折地图形态
屈曲内翻
67例骨折纳入分析。最一致的特征是骨折线主要位于胫骨结节水平，胫骨嵴与后正中线之间（图6-A，红线标记）。内侧的骨折块不同程度的累及关节面，范围小至仅累及很小的后内侧部分，大至累及整个内侧平台。55例（82.1%）骨折病例的关节面塌陷集中在外侧平台的后内侧象限。51例（76.1%）骨折病例关节面塌陷向后延伸，直至后外侧缘和干骺端。
伸直内翻
在这组60例骨折中，内侧平台骨折块要么只有1处主要的骨折块，骨折块位于髁间嵴内侧（25例骨折），要么以髁间嵴为中心，内侧平台对称的劈裂成前后两个骨折块（35例骨折）（图6-B）。大多数骨折同时累及内侧和外侧平台，其中39例骨折（65%）累及整个关节面。51例（85%）骨折有关节面凹陷骨折，常累及髁间隆起和外侧平台的靠内侧的半边。此外，有35例骨折（58.3%）后外侧壁以及后外侧髁边缘碎裂。
过伸内翻
其中包括47处骨折。这些骨折的特征是前内侧平台关节面塌陷直至平台前缘，同时伴有前内侧干骺端压缩骨折（图6-C）。（其次，需指出的是这一类型骨折，后交叉韧带止点收到牵张应力发生撕脱骨折较为常见，占到了59.6%。胫骨内侧平台碎片具有不同程度的关节表面受累，范围从小前内侧部分到几乎整个胫骨内侧平台。
图6.A，B,C分别代表屈曲内翻、伸直内翻、过伸内翻骨折三维地图形态，骨折线用红色标记，塌陷的关节面和后外侧皮质粉碎骨折以灰色标记，颜色深，甚至为黑色代表骨折发生的频率高。Flexion：屈曲；Extension：伸直；Hyperextension：过伸。Medial：内侧；Posterior：后侧；Lateral：外侧
屈曲外翻
所有51例骨折在紧邻后侧缘处均发生后外侧平台关节面塌陷。30例（58.9%）骨折发生后外侧壁劈裂（图7-A）。没有骨折累及内侧柱。
伸直外翻
在这组处骨折中，几乎所有骨折都位于外侧平台（图7-B）；7处（6%）仅为劈裂骨折，23处（19.8%）仅为凹陷骨折，其余86处（74.1%）同时发生劈裂和凹陷骨折。所有凹陷带均位于外侧平台的中部。外侧碎片的顶端，如果有的话，位于前外侧既有劈裂又有凹陷骨折。所有塌陷区域均位于外侧平台的中部。如果出现骨折碎块，其骨折往往位于平台前外侧，骨折不累及后外侧皮质。
过伸内翻
所有12例骨折的关节凹陷均集中在前外侧平台，累及前侧皮质边缘，8例骨折有劈裂骨块，主要骨折区域位于胫骨结节水平以上的前外侧（图7-C）。
图7.A，B,C分别代表屈曲外翻、伸直外翻、过伸外翻骨折三维地图形态，骨折线用红色标记，塌陷的关节面以灰色标记，颜色深，甚至为黑色代表骨折发生的频率高。
膝关节韧带撕裂
胫骨平台骨折伴有膝关节韧带撕裂并不少见。在67例屈曲内翻骨折中，30例（44.8%）伴有前交叉韧带的撕脱骨折，中度正相关(Φ=0.47)。例伸直外翻骨折中仅观察到2处前交叉韧带撕脱伤，两者呈显著负相关（Φ=-0.23）。此外，51.1%（24例）的过伸内翻骨折中有近端腓骨撕脱伤，表明后外侧复合体（PLC）损伤，呈中度正相关（Φ=0.51）。
胫骨结节骨折
在大多数骨折中，胫骨结节与整个骨干部分保持连续性。总计观察到19例胫骨结节骨折病例，其中11例胫骨结节骨折与胫骨近端骨折碎块有关，8例胫骨结节骨折是独立的骨折碎片。累及胫骨结节的骨折在内翻骨折（17例）中比外翻骨折（2例）更常见（p0.01），并且与伸直内翻骨折具有显著的正相关性（Φ=0.29），60例中观察到13例伴有胫骨结节的骨折（21.7%）。
每种类型的特征已在表1中归纳，内翻应力相较于外翻应力造成更多的C型骨折和胫骨结节骨折。ACL撕脱伤与屈曲内翻骨折以及后外侧复合体损伤与过伸内翻骨折之间存在中等程度正相关性。
表1.与受伤机制相关的胫骨平台骨折形态特点
该文章从三维的空间视角观察骨折，并从病理解剖学因素推断潜在的损伤机制。这样可识别关节损伤和骨折平面以及继发的骨折块移位和相关韧带撕脱伤的风险，最终有助于骨折复位固定术中特殊骨折块的具体治疗方案。例如，后内侧劈裂骨折是屈曲内翻损伤的主要特征，可以在膝关节伸展或轻微过伸情况下复原骨折。相反，当内翻应力作用于屈膝时，内翻损伤模式中常见后内侧骨块发生最大位移。至于在屈曲外翻组中看到的后外侧凹陷骨折，膝关节伸直和内翻时有助于增加暴露，并可能有助于更好的复位。同样地，固定方式的选择时，后外侧支撑钢板在屈曲外翻载荷的情况下对骨折块下陷的抵抗力最强；后内侧支撑钢板在屈曲内翻损伤的后内侧劈裂骨折中最受欢迎。
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