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卫勤小组：上两期推文《他山之石：英美加三军战伤救治经验及教训》为大家介绍了作者的基本情况、研究背景以及英国、美国、加拿大三国的战伤救治（主要是确定性治疗及康复治疗阶段）做法，并介绍了德国兰德斯图尔地区医疗中心、加拿大埃德蒙医院医院的情况进行了介绍。

本期继续介绍作者在美国沃尔特·里德陆军医疗中心、国家海军医疗中心、布鲁克陆军医疗中心和圣迭医院的所见所闻，对比了三国康复治疗的效果，并对三国的经验进行了梳理总结。

美国华盛顿特区沃尔特·里德陆军医疗中心和国家海军医疗中心我的下一站是华盛顿特区，参观华盛顿特区拥有张床位的沃尔特·里德陆军医疗中心，以及位于马里兰州贝塞斯达（Bethesda）附近的拥有张床位的国家海军医疗中心（相距约6英里）。由于美国军队二级医疗保健机构仅为所在军种提供服务，沃尔特·里德陆军医疗中心只收治陆军现役人员和退休人员，而国家海军医疗中心只收治海军和海军陆战队现役人员和退休人员（即健康退休）以及家属。医院接收经治疗后出院的退伍军人，他们的身体曾经遭受过与服役相关的损伤。这两个医疗机构的工作人员都来自三个军种（陆军、空军和海军）。由于实施基地调整和关闭（BaseRealignmentandClosure）计划，沃尔特·里德陆军医疗中心所有医疗服务将转移到位于当前Bethesda的沃尔特·里德国家军事医疗中心（WRNMMC）。接待我的是RomneyAndersen陆军中校，他是沃尔特·里德陆军医疗中心和国家海军医疗中心联合骨科的临床主任。

几乎每天都有伤病员从兰德斯图尔地区医疗中心转移回来，流动人数非常高。我观察到的第一个病例是一名遭遇简易爆炸装置的年轻士兵，他的四肢严重受伤。医院进行了一次一侧膝盖以下截肢手术；另一条腿严重受伤，伴有开放性骨折，但经评估不用截肢，通过外固定器稳定下来。正如我发现的那样，美国根本不使用石膏模型或牵引处理（不像英国）——他们的原则是在骨折处使用外固定器。这名伤病员正在把外固定器换成伊利扎罗夫（Ilizarov）型圆形支架。美国军医使用由施乐辉公司（SmithNephew）设计的泰勒空间骨外固定支架（TaylorSpatialFrame?，简称TSF）开放性胫骨骨折标准环形支架。这种治疗方法使用了一个带有六个支柱（六轴）的Stewart-Gough平台，允许矫正三个平面的畸形（向前/向后、侧向、旋转和缩短/延长）。

右腿开放性骨折（伤口现已闭合），通过外固定器稳定下来

外固定器换成TSF

左图：胫骨和腓骨骨折时带外固定器的腿部X光检查

右图：带TSF的腿部X光检查

值得注意的是，与英国一样，美国医生在急性开放性骨折的初期治疗中，考虑到感染风险，没有使用骨移植的方法。如果需要，可以进行延迟移植。与目前英国的做法相比，他们更多地使用成骨蛋白rhBMP-2（INFUSE?，Medtronic）。BMP使干细胞分化为骨细胞，并鼓励它们沉积骨基质来愈合骨折。该品种使用的相关费用较高，在英国必须在其他治疗失败后才使用，而美国医生在治疗早期就使用了它。在英国，伤口闭合通常采用经过改良的Allg?wer-Donati缝合技术，因为它具有抓住相对广泛的组织和在大面积上分散张力的优势，同时不会像其他缝合技术那样干扰皮肤中的垂直血流；在血流受损的地方封闭皮肤是很有用的。通常，局部负压引流敷料作为“切口真空敷料”应用于成功闭合的伤口上，以排出任何伤口渗出物。

Allg?wer-Donati缝合技术

我从入院伤病员中注意到一个现象，防地雷伏击车（MRAP）遭遇简易爆炸装置后，车体虽未被破坏，但对于内部人员会造成更为严重的伤害。车内人员通常能在爆炸中幸存下来，但由于车辆底板或座椅上爆炸力的加速度与乘客的脚或臀部相比存在差异，车内人员的脚后跟（跟骨）、脚踝和下腰椎容易发生垂直压缩骨折。这种损伤模式在平民创伤中很少见，通常只见于从相当高的高度坠落的伤病员。跟骨骨折可以是开放性的，我观察到粉碎性（多发性骨折）跟骨重建使用多种整形技术。在观察沃尔特·里德陆军医疗中心和国家海军医疗中心的四肢创伤手术的整个过程中，我注意到我们在伯明翰皇家国防医学中心也在进行类似的手术。然而，一个显著的区别是，四肢软组织缺损的游离皮瓣重建是由受过微血管方面训练的手部整形外科医生完成的。在英国，这类手术通常由普通整形外科医生进行。

另一个例子是胫骨开放性骨折放置TSF，并用X射线显示骨是如何稳定的

我遇到了KylePotter少校，他是一位骨科肿瘤外科顾问医生，专门研究截肢后残肢的整形。波特医生给我介绍了Ertl手术。在膝下截肢伤病员中，胫骨和腓骨的下端在残肢中不相连，在负重时，由假肢从胫骨近端承受负荷。Ertl手术将一个腓骨瓣带到胫骨切口的凹陷处，随着时间的推移，二者融合在一起，最后形成一个可以承受重量的残肢。我也注意到他们对异位骨化（HO）的控制。异位骨化是指异常骨组织沉积在软组织之中。在外伤截肢伤病员的残肢中发现，偶尔会引起疼痛、假体安装困难、压迫性溃疡和异位骨经皮肤侵蚀等问题。如果上述症状不能通过更换假体或休息和镇痛来解决，需要切除异位骨化所形成的骨质时，他们会根据CT扫描的“皮质造影（cortication）”判断，在时机成熟时进行手术。如果不成熟和过早切除，异位骨化可能复发，但不必要的等待会延迟康复时间。如果异位骨化靠近血管、神经等重要结构，则利用CT扫描数据，通过CAD/CAM过程建立三维塑形模型，以帮助制定切除计划。与美国的做法不同的是，英国使用锝-99同位素骨扫描来确定异位骨的成熟度，并进行后期切除。

我花了一些时间与康复医生一起参与了他们的门诊、对骨科伤病员的病室巡诊、参加讨论伤病员进展的每周多学科会议。有趣的是，阿片类止痛药的使用方式与我们在国防医疗康复中心的做法不同；尤其是美沙酮（methadone），被用作一种长效止痛药，每天服用三次。几天来，我参观了沃尔特·里德陆军医疗中心的截肢康复中心，即军事高级训练中心（MATC），该中心由已退休上校ChuckScoville领导。这个平方英尺的设施由沃尔特·里德陆军医疗中心和国家海军医疗中心的伤病员共用，可同时容纳名门诊截肢者。值得注意的是，与国防医疗康复中心不同，没有用于康复的住院床位。这些伤病员或是住院接受骨科治疗，要么作为门诊伤病员使用MologneHouse的酒店式设施，或者，如果被派到战士过渡单位，则在军营住宿。此外，在现场还有FisherHouses?，大型（20多个房间）的房子，可供家庭居住，而战医院的住院伤病员。有时，不需要医疗或护理但正在接受康复治疗的伤员也可以和家人一起留在那里，以帮助他们重新适应家庭生活。FisherHouse?基金会是一个慈善机构，为这些房屋的建设提供资金，并将其捐赠给美国政府，由美国政府负责房屋的维护。

在军事高级训练中心内，有许多设施和工具，其中包括（这里的一些照片取自军事高级训练中心宣传册）：

沃尔特·里德陆军医疗中心的军事高级训练中心

1）为截肢者建立的互助支持计划，在这个计划中，那些在康复过程中取得进展的人来帮助和鼓励新的伤病员适应他们变化的环境。还有很多名人来访和适应的体育机会，如攀岩、篮球、皮划艇等。

轮椅篮球，适应性运动的一个例子

2）可供重新学习驾驶的一个计算机驾驶模拟器，带有雪佛兰SUV驾驶室以及一些伤残适应设备。驾驶模拟器3）行为与临床研究中心（CPCR）的步态实验室（GaitLab），使用复杂的运动分析设备，包括23个红外摄像头和2个可视光摄像头（用于覆盖）、反光标记和6个力量板（forceplate）。这为伤病员的运动提供了三维图像。通过运动分析获得的信息有助于改进假肢装置，并为每个伤病员制定个性化的物理治疗方法，以提高行走、跑步和跳跃等运动技能。医院的SyncrudeCenterforMotionandBalance和布鲁克陆军医疗中心的无畏者中心（CFI）也有类似的设施。

在使用过程中的步态实验室

4）计算机辅助康复环境CAREN?（MOTEKMedicalBV）。这个令人印象深刻的价值万美元的模拟器允许受试者站在一个有移动和倾斜地形的虚拟现实三维世界中。它被用来重新训练身体感觉的处理和形成平衡，以及行走和跑步而不必担心摔倒。

CAREN被用来训练平衡转移和重心感知的中心

5）轻武器训练模拟器（FATS），帮助士兵重新获得这一基本军事技能。轻武器训练模拟器旁的肘上和膝盖以上截肢的伤病员正在使用M4步枪6）高度专业化的健身房，以特殊设备促进康复和再培训。其中包括攀岩墙，以及备受重视的带有安全带的英尺椭圆形轨道。这种安全带可以让截肢者行走或奔跑而不必担心摔倒，并给人更强烈的成就感。这使治疗师从稳定伤病员身上解放出来，让他们站得更远，更容易分析和纠正他们的步态。没有安全带，有些人把它当作跨栏跑道！

上图：椭圆形轨道，伤病员使用安全带，治疗师在后面

下图：在康复过程中克服障碍！

7）有一个家庭休息室和厨房，供职业治疗师评估伤病员在各种日常生活活动（ADL）中的表现，并了解他们如何进行相关管理，并根据需要进行调整。

日常生活活动休息室——熨烫衣服时用假肢按住衬衫的试验

8）军事高级训练中心在现场设有假肢服务和车间，允许定制制造和发放假肢。我看到了新的PowerKnee?v2（Ossur）正在使用中，这是一个微处理器控制的用于膝上截肢者的电动活动膝关节。这种仿生膝关节为伤病员提供了一个轴心的膝关节伸展功能，即伸直膝关节，使伤病员能够从坐姿中站立起来或以更少的力气爬上楼梯。奥索公司（Ossur）只推荐将这种膝关节用于单侧膝上截肢伤病员，但我看到它在一个双侧伤病员身上试用。相比之下，曾属高科技的C-leg几乎平淡无奇，因为在军事高级训练中心，每个膝盖以上的截肢者似乎都有一个！

双侧仿生PowerKnee在行动

截至年11月，共有名截肢伤病员，其中20%的伤病员为上肢截肢，25%的伤病员为多个肢体截肢。人已恢复服役，40人已部署到阿富汗或伊拉克的战区。

国家海军医疗中心骨科门诊部治疗狗“中尉”LauraLee

丘吉尔于年访问了沃尔特·里德陆军医疗中心，医院的总统套房内会见了艾森豪威尔（Eisenhower）总统。他得到了一幅由艾森豪威尔亲自绘制的肖像画。艾森豪威尔在医生的建议下开始作画的，目的是缓解压力。这幅画以前挂在这个房间里，但现在有了一份副本。一张照片纪念这幅画的展出。

沃尔特·里德医院

获得的经验教训

海外进修资助项目是一次极其宝贵的经历，我觉得我从中学到了很多东西，既发现了一些值得探索的做法，也了解了英国与北约盟国在做法上有多少相似之处。

伤病员照护基础设施

地理位置不同，决定了美国和加拿大救治体系的设置。兰德斯图尔地区医疗中心的四级救治机构的设立是必要的，因为需要在跨大西洋长途旅行之前进一步治疗并稳定伤病员的伤情。医院、兰德斯图尔地区医疗中心和美国本土救治机构机构之间每周举行一次视频会议，就治疗途径进行有价值的反馈和讨论。英国也利用治疗机构之间的电话会议讨论伤病员情况。加拿大在军人归国后使用公医院为他们的军人提供全面的照护。这与我们在伯明翰使用的英国国家医疗服务体系（NHS）的设施类似。

伤口救护和骨折固定开放性伤口每48小时进行一次冲洗和清创；只有在多次冲洗和伤口清洁后，才会减少冲洗次数。只对相对清洁的伤口使用脉冲灌洗，以加强冲洗效果，因为如果针对严重污染的伤口使用，则会将碎片进一步推入伤口。当伤口干净且适合闭合时，采用改良的Allg?wer-Donati缝合技术。值得注意的是，VAC敷料几乎用于所有开放性伤口。即使成功闭合后，切口VAC敷料也会被应用。与英国的军事实践不同，美军将外部固定器用于所有骨折，无论是开放的还是闭合的。因此，对于开放性胫骨骨折，美国军方外科医生更喜欢外部圆形固定框架，而不是内部固定。对于开放性骨折，如果早期使用骨移植，感染和失败的风险很高；为了避免这个问题，在早期治疗中，成骨蛋白-2被广泛用于替代骨移植。在伤口感染的情况下，游离皮瓣的失败率很高；因此，带蒂皮瓣越来越多地被用作替代品。

针对膝下截肢伤病员，还重新引入了胫腓骨融合术的Ertl手术，以实现残肢的末端装载。

康复上肢截肢者在受伤后6周内安装假肢，以防止他们适应肢体的缺失，因而学习使用假肢的积极性降低。i-Limb可能会彻底改变20%的经过挑选的上肢截肢军人伤病员的功能恢复情况。在英国，使用气动截肢后移动（PPAM）助手使下肢截肢者甚至在残肢伤口愈合之前就可以较早地实现直立行走。美国和加拿大的医疗服务机构不使用这种适应性强的假体，因此他们的伤病员的活动相对较晚，因为标准的假体只能在伤口愈合后安装。对于那些经历过肢体重建并有明显肌肉损失或踝关节融合的伤病员，储能型踝足矫形器已显示出早期帮助恢复更高水平的功能的可能性。对于有症状的截肢者，在异位骨化早期采用保守疗法和/或手术治疗。这种异常骨化的成熟度通过CT扫描来判断，以指导手术治疗的时机。然后通过放射治疗和/或6周一个疗程的非甾类抗炎药来抑制骨形成，从而预防复发。伤病员的积极参与是康复的关键。有很多策略可供选择，其中包括互助支持以确定受伤情况，以及帮助确定以后通过努力工作可以取得的成果。参加体育运动有助于消除与截肢有关的行动障碍，并促进身心健康。使用圆形框架的伤病员可以做几乎所有的身体负荷活动，以帮助骨愈合和防止废用性萎缩。任天堂Wii是一款游戏机，它是一种娱乐性的低成本的方法，可以重新训练平衡和协调能力。步态实验室已经成功地应用于开发和重新学习正常的步态模式的其他领域。

结论

我的海外进修资助项目让我能够追踪到北约主要盟国的伤亡人员归国后的康复路径，医院是如何运作的，以及它医院之间的互动。这个项目也让我了解到，他们军队的医疗部门需要后勤保障，为医院提供支持和人员配备，急救、复苏、稳定和后送伤病员，然后进行确定性治疗，最终使他们康复。我们在治疗和康复方面也在做类似的事情，尽管有不同的特点。加拿大人的社会卫生保健模式与我们的NHS相似，医院设施为其军人提供治疗和康复服务。据我所见，他们的治疗和结果都很好，与我们的相当。在美国，对于高科技和高费用的治疗和康复方法几乎没有资金限制，这一点从大量使用昂贵的药物、骨科植入物和支架以及未来的康复设备可以明显看出。但是救治效果任然了与英国类似。三国都在骨科领域用类似的方法治疗复杂的骨折。只是在康复治疗预算方面有所不同，但军人伤病员在物理治疗师监督、适应性运动和最终效果方面似乎也相似。英国士兵的人均军事医疗预算永远不会像美国那样高。

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