摘要
本文介绍的病例是一例屈膝内翻暴力导致的内侧胫骨平台侧骨折。文中在分析急诊检查、损伤特点、术前检查和诊断、手术方法和术后康复的过程中，详细探讨了骨折分型、并发症及其原因、手术时机、术中复位与固定方式的选择等要点。
1.病例病史
患者，女性，53岁。骑助动车时与小汽车侧面相撞，导致患者摔倒受伤。医院拍片及小夹板简单固定后，于伤后约5小时转入我院急诊治疗。
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2.急诊检查
患者一般情况尚可，左下肢小夹板包扎固定中。拆开小夹板后，发现左小腿皮肤完好，膝关节外侧皮肤极少量表皮擦伤，局部明显肿胀疼痛，患肢呈屈膝内翻畸形。远端肢体血运可，足背动脉可触及搏动，但较健侧稍弱，足背及踝关节周围皮肤感觉良好，足趾活动良好。
外院X平片较为模糊，但可得出「左膝关节骨折」的初步印象。急诊重新摄片及CT检查，同时抗炎、消肿补液，并行左跟骨牵引术。急诊影像学检查结果见图1、图2、图3。拟诊「左胫骨平台骨折，内侧平台外生骨疣」收治入院，辅以左膝左小腿冰袋冷敷。
根据患者术前X平片及CT提示，内侧平台粉碎性骨折，平台外侧壁完整，整个膝关节呈半脱位状态。诊断为SchatzkrⅣ型胫骨平台骨折伴膝关节半脱位，按照三柱分型则应是由内翻暴力造成的双柱骨折（内侧柱及后侧柱）。
图1术前X平片
图2术前CT片
图3术前三维CT重建片
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3.损伤特点
患者是「骨折-脱位型」的SchatzkrⅣ型胫骨平台骨折，此类损伤占整个胫骨平台骨折的比例并不高，但若处理不当，会造成膝内翻畸形、关节僵硬、创伤性关节炎及膝关节不稳等并发症，是胫骨平台骨折中预后较差的一种类型。
造成各种并发症的原因，与手术医生对此类损伤认识不足导致的固定方法错误、术中对内侧平台「关键骨块」复位不良导致的力线偏差、外侧平台关节面「异物」嵌顿导致的平台宽度增加、骨折固定不牢固导致的术后复位丢失等因素有关。
对于此类「整髁」脱位（髁间棘外侧开始，即整个内侧平台＋部分外侧平台）的SchatzkrⅣ型骨折，公认行之有效的固定方法是Gorgiadis推荐的内侧双钢板固定法，即在前正中或前内侧切口基础上，联合胫骨后缘的后内侧切口对平台后内侧骨块进行显露及复位固定。
这种固定方法能同时固定两个不同方向的骨折块，特别是能有效防止后内侧剪力骨折块的后移。同时，两块钢板之间的「交叉固定」也大大增加了力学稳定性。
对于此类高能量损伤造成的骨折脱位，详细了解骨折形态固然重要，但也绝不能忽视对局部软组织受损情况的评估。此类损伤中，患肢肿胀都会比较明显，持续时间也比较长，所以对手术时机的把握就显得非常重要。
过早手术会增加对局部软组织的激惹，一旦发生术后感染，后果很可能是灾难性的；但过晚手术看似利于软组织修复，减少术后感染风险，实则明显增加了骨折复位的难度、延长了手术时间，从而间接增加了术后发生软组织问题的机率。
这就需要手术医生凭借经验，在受伤机制、暴力程度、骨折形态及软组织受损情况之间寻求一个平衡点，为每一位患者找到最适合的手术「时间之窗」。
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4.术前检查及诊断
患者自急诊第一时间就开始抗炎（头孢呋辛钠每天6.0gQd静滴）、消肿（甘露醇mlBid静滴）的补液治疗，同时辅以局部冰袋冷敷，抬高患肢及跟骨牵引制动。
收治入院后，每天定期观察膝关节周围及小腿的压力及肿胀情况，观测患肢末梢血运及足趾运动。一般以局部软组织肿胀或张力性水疱消退、炎症反应控制（皮肤颜色由鲜红转为暗红）、皮肤恢复皱褶为手术的标志，同时检测CRP及ESR作为参考指标。
在术前三天给予下肢血管超声检查，明确下肢血栓形成情况。如已有血栓形成，应及时请相关科室评估风险并做相应处理。
该患者自伤后第二天开始出现局部皮肤的张力性水庖（见图4）。经过上述治疗后，在伤后第8天等到手术时机，为患者进行了骨折切开复位内固定手术。
图4伤后第二天，患肢张力性水疱
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5.手术方法
5.1体位及入路
患者取仰卧位。考虑到患者为女性，骨骼较小，担心术后两个切口之间的皮瓣血运发生问题，故未采取传统的前内侧辅助后内侧双切口的方法。我们采用「一个切口两个入路」即在膝关节内侧作一纵行直切口，分别在鹅足前后复位骨块（如图5），复位时一并切除内侧平台的外生骨疣。
图5术中内侧直切口，「一个切口两个入路」
5.2手术步骤及内植物选择
5.2.1
首先切除影响力线判断及放置接骨板的外生骨疣。此病例的后内侧骨块最大且相对完整，包含了最大的关节面，是此例骨折的「关键骨块」，应首先对其进行复位。复位之前，将后内侧「关键骨块」与前内侧的骨块用克氏针连接在一起，并确保两骨块之间的关节面平整。
「关键骨块」的复位应在伸膝状态下进行。助手给予膝关节牵引及适度外翻力量，克氏针临时固定「关键骨块」与骨干，透视确认内侧平台高度及后倾角良好之后，使用3.5mm干骺端钢板固定。
从受伤机制及骨折块形态分析，此「关键骨块」由剪切暴力造成，故应按照buttrss钢板原理进行复位固定，钢板应位于胫骨后内侧崝的后方（如图6）。
图6第一块钢板位置，后内侧
5.2.2
然后转到鹅足前方，对前内侧的骨折块进行复位，同样使用3.5mm干骺端钢板进行固定，透视确认位置满意。
5.2.3
此时我们注意到，在外侧平台关节面之间有一缝隙，导致平台比正常略宽，推断是由于软组织嵌顿于骨折间隙所致。故在膝关节外侧作一辅助切口（见图7），直视下清除骨折间隙之间的「异物」，使用两枚6.5mm松质骨拉力螺钉加压固定，骨折间隙消失（见图8）。
图7外侧辅助切口
图8拉力螺钉使用前后，骨折间隙对比
此病例关节面之间的缝隙较小，平台增宽也不明显。在做外侧辅助切口，打开外侧平台关节面后，可看到少量机化血肿卡于关节面间隙，使用血管钳清理后，关节面之间的间隙消失，使用2枚拉力螺钉加压固定。
但有相当一部分此类「整髁」脱位的SchatzkrⅣ型骨折，嵌顿在关节面之间的可能是被撕脱的交叉韧带的止点、半月板、关节面碎骨块或是它们的混合体。这时就需要通过以下几种方法中的一种或几种联合应用来扫除障碍：
在复位内侧骨块之前，通过内侧骨折间隙清除。此操作往往较为困难，很难将「异物」清理干净，或是在骨折复位、钢板固定之后重新嵌入「异物」；
在复位固定内侧骨块之后，如发现平台宽度增加，可暂时部分调松内侧钢板螺钉，然后通过外侧辅助切口，用血管钳夹出「异物」，再重新拧紧内侧钢板的螺钉。此法多适用于有半月板等软组织被嵌顿的情况；
在内侧骨块己复位、钢板已固定的情况下，如发现外侧平台关节面之间的间隙巨大或是平台增宽非常明显，则往往提示有巨大的碎骨块（大多是带关节面的骨块）卡在骨折间隙。这时就需要截断平台外侧壁，将SchatzkrⅣ型平台变成Ⅴ型来做。清理、复位骨块之后，需在外侧辅助一块钢板固定。此法创伤较大，同时由于在术前估计不足或未将此备选方案告知患者，术者往往不愿在台上「临时变招」而会反复纠结在内侧平台的复位及钢板固定上，从而明显延长了手术时间，增加感染机率，更使关节面无法正确复位，平台宽度也无法恢复正常（见图9）。
图9复位不良导致的平台宽度增加
此病例并不涉及半月板及交叉韧带止点撕脱的问题，如有相关损伤，术中也应一并修复。同时，此类「整髁」脱位型的SchatzkrⅣ型骨折，容易合并外侧副韧带或是后外侧角旋转复合体的损伤，在术前也应制定相应的手术修复方案。
5.2.4
术中透视满意，患肢大体力线正常，台上屈伸活动膝关节，骨折固定牢固，膝关节内外翻应力试验正常范围。大量生理盐水冲洗手术伤口，逐层缝合切口，留置引流，患肢弹力绷带包扎固定，手术结束。
6.术后处理与康复
术后常规抗炎消肿补液，拍摄标准位膝节正侧位片（图10)。术后抬高患肢，一般在术后第二天、引流量少于每天50毫升时拔除引流。弹力绷带使用约一周时间，如有韧带损伤的，应辅以相应的膝关节可屈性支具。如预计患者术后会出现明显肿胀的，也可给予冰袋局部冷敷。
术后第一天，就应指导患者进行主动的足趾、踝关节屈伸运动以及股四头肌舒缩锻炼，同时帮助患者进行膝关节被动屈伸运动。在术后第二天拔除引流之后，就应开始主动膝关节屈伸锻炼。在术后3周，患者膝关节的主动屈伸范围应至少在0°-90°之间。患者开始练习部分负重（扶拐）的起始时间为术后6-8周，在术后3-4月开始练习脱拐行走。
随访时间为术后6周、3月、6月、9月及一年。随访内容是拍摄X平片、评估膝关节功能及指导下一步的功能操练。
图10术后X平片
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