各位读者，大家好！
本期名家专辑，我们邀请到足踝外科学院院长、医院的俞光荣教授就「跟骨骨折」这一领域的知识，并结合其二十多年的治疗经验和临床研究做一期系统性的讲解。今天，俞光荣教授首先为大家带来「保留距下关节矫正跟骨骨折畸形愈合」。
一、概述跟骨发生创伤性跟骨骨折后，若不及时进行合理有效的治疗，易导致跟骨骨折畸形愈合，如跟骨高度丢失，内、外翻畸形，关节面不平整，跟部增宽及足弓塌陷变形等。
跟骨骨折畸形愈合的治疗主要是解除疼痛、消除症状、改善患者的生活质量，方便其行走等日常活动，其治疗应满足如下要求：
●尽可能纠正跟骨畸形、后足缩短和异常对线，恢复肢体长度；
●重建跟骨的几何形态，恢复跟骨丘部的形态、跟骨的轴长及高度、B?hler角、Gisane角和距骨的倾斜角；
●纠正距舟半脱位，恢复足弓高度和外踝与跟骨的间距，保持距骨、跟骨、舟骨及骰骨之间正常的关系；
●消除胫距撞击和肌腱卡压，最终恢复后足的生物力学特点和正常的足弓，恢复其后足正常的负重力线和关节运功轴线；
●恢复小腿三头肌肌力，解除疼痛，使患者能够穿正常的鞋子，最大程度地保存后足的功能。
跟骨骨折畸形愈合治疗棘手，且严重影响患者的工作能力和生活质量。上一篇我们介绍了「距下关节融合治疗跟骨骨折畸形愈合」（点击标题阅读），本篇着重介绍「保留距下关节矫正跟骨骨折畸形愈合」的相关知识和技术。
二、距下关节重要性近年来，随着三维测量学的发展，距下关节在空间中的三维运动被逐渐认识。距下关节为承重关节，负重和非负重情况下其运动有不同表现。
Root等认为，这两种情况下都有距下关节运动，跟骨和距骨的相对运动取决于负重状态。Leardini等则提出，在无外力作用时，跟骨主要相对于胫骨发生运动，表现为踝关节的跖屈、背屈；只有当外力扰乱了跟骨相对于胫骨的运动轨迹时，才出现距下关节运动，此时距下关节体现出保护性或抵抗性的功能。
Wilson提出，距下关节融合后，其他跗骨关节的活动度将增大，以代偿距下关节丧失的功能。Mann等则认为，距下关节的融合可使足的内收和外展减少约50%。Savory等研究发现，单纯距下关节融合后，距舟关节的活动度改变较为明显，其中背跖屈减少56%，内外翻减少70%，说明距下关节运动是距舟关节发挥其功能所必需的。
因此，距下关节对踝关节、距舟关节功能的正常发挥有重要作用。治疗陈旧性跟骨骨折畸形愈合，术前应明确病变部位和原因，不能以丧失距下关节的正常活动度为代价、盲目地融合距下关节。对于距下关节畸形愈合，如能在矫正畸形愈合的同时保留距下关节功能，无疑是一种较关节融合术更为合理的术式。
三、手术适应征对跟骨关节软骨面损伤或退变并不很严重的患者，应采用保留距下关节的跟骨截骨矫形术来恢复良好的后足功能。其手术适应征包括：
●主要为年龄较小，骨折畸形不很严重和伤后时间在1年以内的跟骨骨折畸形愈合病例；
●SandersIIa、IIb、IIc、IIIac、IIIab型的陈旧性跟骨骨折；
●术前跟骨侧位X线片上可清晰见到下塌至跟骨体内丘部的关节面的病例。
SandersIIIbc型和IV型陈旧性跟骨骨折，软骨面损伤严重，采用该手术方法解剖复位较困难且发生骨性关节炎的概率较大，故不宜采用该方法。
对于距下关节软骨损伤或磨损，术前可以根据X线和CT片作初步的判断，如采用MR检查更好。术中直接观测距下关节软骨情况，是决定能否实施该术式的最重要依据。
图1术前侧位X线片及CT扫描
可见后关节面坍塌，Gissane角变小，骨折畸形愈合
四、矫形标准通常是要恢复异常B?hler角，Gissane角、跟骨负重轴线及跟骨宽度。
●通过跟骨后关节面下的截骨抬高来恢复跟骨丘部的形态、跟骨的高度、B?hler角、Gissane角、距骨倾斜角及矫正距舟半脱位，消除胫距撞击，恢复跟骨的轴长，恢复小腿三头肌的肌力，增加足弓、外踝与跟骨的间距，以恢复足部各关节的运动及负重轴线；
●通过切除外膨的外侧壁来恢复跟骨的正常宽度，解决跟腓撞击、腓骨长短肌腱炎及能够穿普通鞋；
●对后足的内外翻畸形，可以通过植骨块的内外侧厚度来矫正。临床最多见的是后关节面向前下和向外下的旋转塌陷，后足常表现为外翻畸形，可以通过增加三角植骨块外侧的高度来矫正；
●对于跟骨水平位的成角畸形，主要是向外侧的轻度成角，我们体会很少需要作附加的跟骨纵向截骨矫正。
五、手术方式连续硬膜外麻醉。单侧骨折取侧卧位,双侧骨折取仰卧位或俯卧位。跟骨外侧改良「L」形切口，显露并保护跟外侧动脉及腓肠外侧皮神经。
用电刀及骨膜剥离器将跟外侧软组织向上分离至距下关节。将三枚克氏针分别打入外踝骰骨及距骨颈，牵开软组织，进一步显露距下关节、跟骰关节、跟骨后外侧部分。用骨刀劈除外膨的跟骨外侧壁并保留以备植骨。
根据术中所见后关节面的下塌及旋转畸形情况，结合术前X线片及CT片，用骨刀沿下塌及向前下旋转移位、并已畸形愈合的后关节骨折块关节面表面及骨折块内侧凿开，然后按术前设计方案在舌形骨折块或后关节面骨折块的基底部水平向内凿开达骨折块的内侧甚至跟骨内侧壁。通常不切断后关节面骨折块的后部3-5mm，以保持丘部与跟骨后部的连续性。
然后将后关节面骨折块向上、向后撬起，使下陷的后关节面骨折块复位，再现跟骨丘部。下塌的骨折块撬起后，跟骨体中部形成三角形的骨缺损。根据骨缺损的大小，可选择劈下的跟骨外侧壁或髂骨植骨。
植骨后选择合适的可塑性跟骨钛钢板，放置在跟骨外侧壁并用螺钉固定。跟骨中间植骨能使下陷的跟骨丘部经撬拨后复位，以矫正后关节面移位、跟骨的成角和跟骨的高度。植骨块周围的空隙处植入颗粒状松质骨。C臂机检查跟骨丘部的形状及跟骨是否有内外翻等。
创口置负压引流后分两层缝合。如丘部抬高1.5cm，切口闭合困难，可以采用局部的皮瓣转移和植皮闭合创面。
图2术后两周侧位和轴位X线片
骨折复位满意，后关节面得以保留
六、相关问题探讨●重视术前的手术设计
术前要行CT三维重建检查，显示跟骨的矢状位、冠状位及水平位；摄跟骨侧位、轴位及足斜位X线片。可根据X线侧位片画图打样，设计截骨的部位、丘部骨折块抬高的程度及植骨块的大小和形状（图3）。
图3
跟骨骨折畸形愈合，后关节面塌陷，Gissane角变小，跟骨内翻，红色示术前截骨设计
如为单侧骨折，可以健侧跟骨为设计的参照标准；如为双侧骨折，可以参照标准跟骨的侧位形状及解剖学测量数据进行设计。设计截骨抬高丘部后形成的三角形骨缺损，就是所需植骨块的大小。
根据CT检查和轴位X线片，观察跟骨外侧壁外膨的程度，判断截除的外膨壁是否能够用于骨缺损修复的植骨。如果外膨壁太薄、太小，则应另取髂骨植骨。异体骨或人工骨能否用于填充骨缺损，有待临床进一步研究。
●恢复距下关节的良好整合、防止跟骨内翻
跟骨骨折畸形愈合负重后，随着负重时间的延长，会造成丘部骨折块轻度的畸形。即使丘部抬高适宜，有时也会存在轻度的关节面整合不良。关节整合不良的另一原因是，抬高丘部骨折块时发生未引起足够注意的轻度内外翻。
对于SandersIIIac、IIIab型骨折，要注意中间塌陷撬起的骨折块要抬高至与关节面相平。跟骨骨折往往存在后足的外翻，在截骨上抬丘部骨折块时，可以将粗隆骨折块适当内翻，形成的骨缺损是外侧高而内侧低，相应植入骨块也需要外侧高内侧低。由于外侧切口牵开距下关节植骨以及内侧显露不够好，截骨牵开植骨时易发生跟骨内翻，应引起足够的重视。
严重跟骨关节内骨折往往伴有跟骰关节的损伤或半脱位，手术时可以同时削平跟骰关节，尤其是向外上移位的前外侧骨块。
图4跟骨骨折畸形愈合的矫正与重建
A、B为术前跟骨侧位和轴位X线片，跟骨骨折后畸形愈合，跟骨高度丢失，内翻畸形，距下关节退变不重；C、D为跟骨截骨矫形、丘部重建，钢板固定术后6周跟骨的侧位和轴位X线片，跟骨高度恢复，后足无内、外翻畸形。
●防止植骨块的塌陷
植骨块要保证三面有皮质骨，具有抗塌陷作用；必须采用钛钢板固定；在保证关节融合面骨愈合后方可完全负重行走。
●跟腱松解问题
陈旧性跟骨骨折的跟腱由于跟骨粗隆的上移而多发生短缩，跟骨高度恢复后可造成跟腱的进一步相对短缩，引起足的背伸受限。为此，保留距下关节的跟骨截骨矫形术后要检查足能否背伸至零度位。如果不能够达到，宜行跟腱延长术。
支持文献
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[4]俞光荣,梅炯,朱辉等.跟骨丘部重建距下关节融合治疗跟骨骨折严重畸形愈合[J].中华骨科杂志,,24(1):11-14.
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本期专辑既往文章回顾
跟骨的解剖与损伤机制
跟骨的影像学检查与分型
跟骨关节内骨折的保守治疗和切开复位内固定
跟骨关节外骨折的诊断和治疗
开放性跟骨骨折的评估和治疗
跟骨伴其周围骨骨折的临床特点和治疗
跟骨骨折的微创治疗
距下关节融合治疗跟骨骨折畸形愈合
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