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作者：医院关节外科
膝关节假体周围骨折？
全膝关节置换术后，发生在距离假体边缘15CM以内或是距离膝关节间隙9CM以内的骨折，以及在有髓腔柄设计的假体，距离柄端5CM以内的骨折，称之为膝关节假体周围骨折。膝关节假体周围骨折按骨折发生部位分为：股骨假体周围骨折，胫骨假体周围骨折，髌骨假体周围骨折
TKR术后股骨假体周围骨折的发生率并不是很高，但是由于骨折部位假体存在、局部骨质疏松、原始手术等因素，给治疗带来相当大的困难，而且治疗后常常导致骨折畸形愈合、骨折不愈合、感染、翻修手术后功能不佳、甚至需要行膝关节融合，因此这是一个相当棘手的TKR术后并发症。
TKR术后股骨假体周围骨折主要是股骨髁上骨折，发生率可达0.3%~2.5%。骨折发生的时间在TKR术后早期至术后超过10年不等，平均在术后2~4年。大多数的股骨假体周围骨折发生在女性患者，通常是在70岁以后容易发生。骨折治疗的相关并发症发生率报道高达25%~75%。
发病机制
1、创伤因素，手术后受外伤是最主要的原因
2、由于股骨假体前叶应力遮挡致股骨髁部骨吸收、骨量减少。
3、术后股骨假体周围骨重塑不足。
4、股骨远端机械疲劳增多。
5、股骨假体与股骨皮质弹性模量不同致应力分布不均，骨量下降。
6、磨损碎屑诱发骨溶解
高危因素
全身性因素
骨质疏松是已经公认的引起假体周围骨折的重要危险因素。老年性、女性、失用性、药物性和类风湿关节炎、长期应用皮质激素的慢性骨质疏松等。
术中发生骨折原因
①在插入股骨髓腔轴线导向杆时操作不当导致股骨骨折。
②安装后方稳定（PS）型股骨假体行股骨髁间窝截骨时，截骨过少，选择植入的股骨假体型号过大，可在植入过程中发生股骨内髁或外髁的骨折；如果伴有骨强度较低时，更容易发生骨折；内髁骨折发生较外髁更常见，这是由于从解剖学上髁间窝部股骨内髁的宽度自干骺端向下急剧变窄，再行股骨髁间窝截骨时，股骨内髁的宽度更加变小，变成薄弱处。
?在关节复位中，手法粗暴，尤其在内外侧软组织受力不均衡的情况下复位易致内外髁韧带附着部撕脱骨折。
术后发生骨折原因
①患者术后发生摔倒、高处坠落以及交通意外均可导致假体周围骨折，但更多的患者是没有明显的外伤史，发生与应力和疲劳相关的假体周围骨折。
②股骨髁前方骨皮质切迹。这是由于术中截骨不当所产生的切迹。
③使用带柄股骨假体时，选择过大的股骨柄，扩髓腔时研磨过多，出现髓腔内骨变薄，股骨柄尖接触皮质，而导致骨折的发生。
④术后关节纤维粘连，采用推拿按摩手法不当，采用暴力屈膝时，应力集中在股骨髁部，出现股骨骨折。
⑤全膝关节翻修导致大量骨质丢失。
TKA术后股骨假体周围骨折的分类
目前对此类骨折有多种分类方法，有效的分类可以指导临床治疗方案的选择。有的学者坚持以经典的股骨髁上骨折的Nr分类法（）分型,多数学者主张Rorabck分类法和Insall分类法等指导临床治疗。Mrkl分类法（）、Rorabck分类（）和Insall分类法（）均在Nr分类法的基础上进行改良制定。
（一）Nr分类法
根据股骨髁上骨折移位和碎裂程度分为三型。
I型：骨折断端无移位
Ⅱ型：骨折断端有移位。
Ⅱa型：骨折端向内侧移位。
Ⅱb型:骨折端向外侧移位。
Ⅲ型：股骨干和股骨髁部均发生骨折，移位超过5cm,成角超过5度以上
（二）Rorabck分类法
I型：骨折无移位，假体稳定。
Ⅱ型：骨折有移位，假体稳定。
ⅡA型：单纯骨折。
ⅡB型：粉碎性骨折。
Ⅲ型：骨折有移位或没有移位，假体松动或失败（聚乙烯磨损或不稳定）
（三）Insall分类法
I型：骨折无移位，假体稳定。
Ⅱ型：骨折有移位，假体稳定。
ⅡA型：假体稳定，骨折有移位但无粉碎。
ⅡB型：假体稳定，骨折有移位且有粉碎。
Ⅲ型：假体松动，无论骨折是否移位。
Rorabck分类法和Insall分类法均既考虑到了骨折移位情况，又描述了假体的稳定情况，在临床上应用较多。
TKR术后股骨假体周围骨折的治疗
TKR术后股骨假体周围骨折治疗的目标：
整复骨折移位
保持关节假体的稳定性，同时调整骨折部位的力线
获得超过90度以上的膝关节活动范围
TKR术后股骨假体周围骨折的治疗标准：
骨折在6个月内愈合；
膝关节屈曲活动度超过90度或与骨折前比较，减少不超过10度；
肢体短缩不超过2cm；
肢体对线冠状位角a:在90度-度，肢体对线矢状位角y:在-10度-10度；
骨折前的行走能力得到基本恢复。
术中骨折的处理
手术中发生的股骨骨折大多是劈裂骨折，可能不需要特殊的处置或可使用螺丝钉固定；
股骨内外髁韧带附着部撕脱骨折，应用螺钉（可吸收螺钉固定）或缝合锚固定；
术后的康复措施可能同日常一样，或是使用辅助装置并延迟开始负重时间即可得到充分的治疗
术后骨折的处理
非手术治疗
非手术治疗包括骨牵引、管型石膏固定及使用外固定支具等。
手术治疗
对骨折有移位的RorabckⅡ型骨折及Ⅲ型骨折，保守治疗不理想，可采用手术治疗。手术治疗分为切开复位内固定术（ORIF），外固定术及翻修手术。
切开复位内固定术（ORIF）
①支撑钢板内固定：
②髁钢板内固定：
③动力髁螺钉固定：
④动力型髓内钉：
⑤静力型髓内钉：
⑥带锁钢板：作者推荐的方法
影响骨折稳定固定的因素
骨质疏松程度
骨折粉碎程度
远端假体附带骨折块的质量
股骨假体组件的设计
传统钢板
优点：可能获得稳定的内固定和满意的力线矫正。
缺点：广泛的软组织剥离和骨折的显露，远端固定可能丢失，PS假体的设计箱槽可能限制远端钢板固定可利用的骨量
逆行髓内钉
优点：软组织剥离少，有限暴露以及理论上的坚固结构而达到稳定固定
缺点：远折可能缺乏2枚锁钉固定的空间，难于准确控制骨折对线，PS假体和髓内钉尺寸不好匹配，扩髓进一步破坏远折端，远折端与髓内钉相对位置变化较大
LCP钢板
优点：无须直接显露骨折，可小切口置入钢板，骨折块剥离少，可桥接干骺端骨折，可提供冠状面稳定和力线维持，远端固定点可选择性大，受假体的设计影响小
缺点：抗扭转稳定性不如髓内钉，骨质疏松时远端骨固定困难。
小结
及时发现骨折真实而全面的情况
及时作出正确的治疗选择
规范化执行治疗方案
是成功治疗全膝置换术后股骨假体周围骨折的关键。
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