作者：倪建龙西安交通大医院

病例介绍

?患者信息：

女，33岁。

?主诉：

摔伤后右膝关节疼痛活动受限2天。

?现病史：

患者2天前骑自行车时不慎摔倒，右膝着地，当即感疼痛剧烈，活动受限，休息后不能缓解，来我院急诊就诊，急诊查体见右膝关节肿胀，屈伸活动明显受限，急诊给予行右膝关节正侧位X线片检查，提示“胫骨平台后方骨折”，为求进一步诊治，收住入院。

?专科检查：

右膝关节肿胀，局部皮肤无破损，浮髌试验(+)，腘窝处压痛(+)，后抽屉试验(+)，内外侧间隙压痛(-)，侧方应力试验(-)，膝关节活动度因疼痛拒查，右小腿及足部无明显肿胀，足踝部活动感觉良好，足背动脉搏动良好。

?治疗前影像：

?辅助检查：

1、右膝关节正侧位片：右胫骨平台后方骨折，建议进一步检查明确诊断。

2、右膝关节三维重建CT：右胫骨平台后方撕脱性骨折，建议进一步MRI检查。

3、右膝关节MRI平扫：右膝后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，右膝内侧半月板后角损伤，右膝关节腔积液(血)，请结合临床。

?诊断：

1、右膝后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折(Griffith分型：Ⅲ型)；

2、右膝内侧半月板后角损伤(Ⅰ度)。

?鉴别诊断：

1、右膝后交叉韧带损伤：多由直接暴力所致，急性期伴膝关节肿胀疼痛，膝关节不稳，多合并膝关节其他损伤，影像学检查(MRI)多可鉴别；

2、右胫骨平台骨折：可由直接或间接暴力所致，急性期除膝关节肿胀疼痛、活动障碍外，还可查及骨擦音及骨擦感，影像学检查(X线、CT)多可鉴别。

治疗过程

1、入院后右下肢给予支具制动，抬高患肢，膝关节局部冷敷，注意观察末梢血运情况，鼓励患者进行踝关节背伸及跖屈活动，以促进下肢血液循环，预防下肢深静脉血栓形成；

2、入院后完善右膝关节三维重建CT、右膝关节MRI平扫、双下肢静脉彩超检查，同时完善胸部正位片、十二导心电图、血常规、尿常规、粪常规、肝肾功、电解质、血糖、凝血功能及肝炎系列等常规检查，以排除手术禁忌。

3、完善检查后，明确诊断为：右膝后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折(Griffith分型：Ⅲ型)，手术指征明确。术前向患者及家属告知病情及手术方案，选择开放手术，可能手术时间较短，但手术创伤较大，还可能需要二次手术取出内固定，选择关节镜下手术，可能手术时间较开放手术略长，但手术创伤小、恢复快、无需二次手术，且可同时处理关节内其他损伤。患者及家属商议后表示了解病情及治疗方案的优缺点，选择关节镜下手术，并签署知情同意书。

4、确定手术方案后联系麻醉科、手术室安排手术，术前患者禁食6小时、禁饮4小时，术前30分钟给予头孢一代预防感染，手术顺利，手术时间50分钟，术后给予膝关节卡盘支具制动，常规术后24小时预防感染治疗，膝关节冷敷，抬高患肢，鼓励患者进行踝泵锻炼，并早期进行股四头肌和腘绳肌等长收缩锻炼及髌骨内推活动。

5、术后常规伤口换药拆线，复查右膝关节正侧位X线片及右膝关节三维重建CT检查，了解骨块复位情况。

6、术后右膝关节伸直位支具固定2周，第3周开始屈膝锻炼，术后6周关节活动度达°，第7周开始扶单拐下地活动，第9周开始恢复正常行走，术后3个月、6个月和1年复查右膝关节正侧位X线片，并进行Lysholm膝关节功能评分及国际膝关节文献委员会评分(IKDC)。

7、术后3个月复查右膝关节活动正常(伸直0°，屈曲°)，无疼痛，右膝关节正侧位X线片提示原骨折块位置良好已愈合，Lysholm评分95分，IKDC评分93分。

8、术后6个月及1年复查右膝关节已恢复伤前活动水平，右膝关节正侧位X线片提示骨折已愈合。

手术记录

?手术方案：

手术采用右膝关节镜下后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折复位双股ETHIBOND线固定术。

?手术过程：

硬膜外麻醉后，患者取仰卧位，大腿根部安装气压止血带，常规消毒铺巾，膝关节置于屈曲90°位。

建立常规前内侧及前外侧入路，按次序检查整个关节，治疗合并伤。

将镜头自前外侧入路，经PCL和股骨内髁间隙插入后内侧间室，监视下建立常规后内侧入路和高位后内侧入路，经高位后内侧入路插入刮匙、刨刀，清理骨床。

通过交换棒将镜头更换至高位后内侧入路，自后内侧入路插入刨刀，清理对骨折显露和复位有影响的部分后纵隔，并用探勾试复位骨折。

在胫骨结节内侧做一长约2cm切口，自前内侧入路插入PCL胫骨隧道定位器，从胫骨结节内侧向胫骨后侧、撕脱骨折骨床下部的腓侧缘钻一根直径2.5mm克氏针，再利用定位器，从胫骨结节外侧向胫骨后侧、撕脱骨折骨床下部的胫侧钻一根直径2.5mm克氏针。

沿两根克氏针用4.5mm钻头钻通，完成骨道制备。保留交换棒，将镜头从前内侧入路进入，从前外侧入路进器械，于PCL中段，紧贴PCL外侧缘分离板股韧带和PCL。

将双股5号ETHIBOND线穿入PCL股骨隧道定位器，在高位后内侧入路监视下，使用股骨定位器尾端从前外侧入路，经板股韧带和PCL之间，将双股ETHIBOND线送入膝关节后间室，自后内侧入路使用抓线器将双股ETHIBOND线一头拉出。

再将股骨定位器退至前间室，经PCL内侧和股骨髁间凹内侧壁之间，将双股ETHIBOND线送入膝关节后间室，自后内侧入路使用抓线器将双股ETHIBOND线另一头拉出。

经后内侧入路，将双股ETHIBOND线在韧带后侧、骨块上方打半结系扎，绑扎PCL和止点撕脱骨块。

经已制备好的胫骨隧道，使用抓线器将双股ETHIBOND线两头分别拉出，由助手拉紧，在镜下再用探勾调整骨块复位及缝线位置，同时做前抽屉试验，保证骨块复位满意后于胫骨前内侧打结并与周围软组织缝合固定。

活动膝关节，并再次检查骨块复位情况、韧带张力及膝关节后向稳定性。

?治疗中：

术中发现后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，骨块移位。

术中使用双股ETHIBOND线固定后效果：

术中操作固定示意图：

视频见阅读原文

?治疗后：

术后总结

PCL胫骨止点撕脱骨折临床较常见，多发生于成人，儿童少见。由于PCL胫骨止点撕脱骨折大多数情况下只累及胫骨后陷窝底部的骨质，在骨折移位程度不严重的情况下，很可能会漏诊，而处理不当也容易导致PCL功能不全，甚至膝关节不稳定而过早退变。随着CT及MRI等检查的普及，漏诊率越来越低，同时大家也越来越重视PCL胫骨止点撕脱骨折的治疗。对移位超过5mm的PCL胫骨止点撕脱骨折需要手术复位固定，恢复PCL的张力和膝关节的稳定性，这一观点已形成共识。

随着运动医学及关节镜技术的不断发展，全关节镜下治疗PCL胫骨止点撕脱骨折的优势越来越明显，它创伤小、恢复快、可同时处理关节内其他合并损伤，是目前治疗的趋势。

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