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开放性骨折的固定

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1、固定方法的选择：开放性骨折固定方法的选择主要涉及内固定和外固定两种。Gustilo-AndersonⅠ度或Ⅱ度开放性骨干骨折可以选择扩髓或不扩髓的髓内针固定，也可用外固定器固定。开放性骨折选用钢板固定，总会不同程度的剥离骨膜加重软组织的损伤，另外它占据骨外，本身又是异物，钢板周围必然形成血肿包围，这包含了几乎所有的感染危险因素。资料不支持应用钢板固定开放性骨折。近年来开放性桡骨远端骨折应用外固定架加有限内固定已成为主流。其他部位的干骺端骨折如同桡骨远端骨折内固定联合外固定架固定，以最大限度地维持关节面的复位，而又应用尽量小的内置物。Ⅲ型开放骨折首选外固定已成定论。2、穿针外固定：有了外固定架固定后所有开放性骨折的治疗就迎刃而解了。这是一种微创手术，能最大限度地减少对软组织的剥离，减少对已经损伤软组织的进一步干扰，也就最大限度地保护了软组织。外固定器固定既可作为终极治疗方法，也可以作为临时固定方法；既可以固定单一骨骼，也可跨越关节作为移动的牵引支具；既可以起到全身的创伤控制，也可用于局部的创伤控制。开放性骨折固定以应用骨圆针半针的外固定器固定为主。因为采用这种方法，手术时间短、固定可靠，最大限度地减小了对关节活动的限制，如果其他方面允许，稳定可靠的固定可以提供手术后早期下地活动的支撑力，也可以为二期皮瓣修复创面提供一个合适的环境，组合式外固定器可以根据骨折部位的不同采取不同的构型。3、外固定方法：胫骨开放骨折的固定模式，这一模式包括多段骨折、干骺端骨折。对合并关节内骨折的开放性骨折，通过微创实现关节面复位简单固定后依然可以按照此模式固定（图1）。图1　胫骨开放性多段骨折的骨穿针外固定固定模式图2　按照此模式固定的病例。首先固定近端两段骨折，使之成为简单骨折再固定远端，双侧应用单边外固定架，干骺端交叉置针首先将两段骨折复位用微型固定架固定，逐渐简化。干骺端骨折近关节侧要交叉置钉，这样可以控制各个方向的应力，固定稳定。远端同理。穿针外固定的注意事项：①针道感染，固定针松动。在软组织较厚的部位及邻近关节部位发生率高，与软组织与固定针相对运动，软组织受到固定针的激惹有关。需要在外固定技术和护理方面加强。②外固定影响创面的修复。对策是在手术计划时合理的置针，第2节专门介绍皮瓣与外固定穿针。③造成骨折延迟愈合等。这多与不熟悉外固定应用有关。关键在于没有对骨折愈合相关理论深刻理解，手术后没有对外固定及时调节，下地过晚，骨骼没有得到及时的物理和生理刺激，或没有及时纠正软组织平衡等（图3）。图3　胫腓骨多段开放性骨折患者男，62岁，车祸伤，闭合性颅脑损伤昏迷。胫腓骨开放性多段骨折，近端为闭合骨折。Gustilo-AndersonⅢb型骨折。清创后首先使用直径4mm斜形外固定架固定远端骨折，牵引复位后再按照固定模式固定近端。游离植皮闭合创面。伤后1个月下地部分负重逐渐过渡到完全负重，骨折端承受应力刺激。8个月骨折愈合。外固定改内固定，涉及两个问题：①时间问题；②针道渗液或感染问题。什么时间去除外固定改为内固定感染率最低，有人认为针道有渗出改为内固定感染率会增加。1周内如果针道没有感染迹象，可以直接改为内固定。长时间应用外固定器固定再改为内固定要拆除外固定后改用石膏固定3周，俗称“养眼”。待针道愈合没有渗出后才能更换为内固定，且最好用钢板而不是髓内钉。

抗生素的预防性应用

02

抗生素应在伤后尽早使用。Patzakis和Wilkins早期所做的研究表明，及时地预防性抗生素应用是降低感染风险的最重要措施，创伤后超过3小时应用抗生素造成感染的风险是创伤后3小时内感染风险的1.63倍。该研究同时指出，不论是Ⅰ型还是Ⅱ型开放性骨折，在伤口闭合后仍需要进行抗生素覆盖性应用24小时。对于Ⅲ型开放性骨折，需在伤后连续使用抗生素72小时，但创面闭合后抗生素应用不超24小时。局部抗生素应用在近些年来也引起大家的广泛