运动医学医生都应掌握的肩关节镜下的生理解

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肩关节是人体活动范围最大的关节,肩关节的构成包括骨性结构,软组织结构,神经血管。

骨性结构就像是房屋的基石一样维持的肩关节的稳定性,软组织结构包括静态稳定结构,如增厚的关节囊,盂肱韧带;和动态结构,如二头肌长头腱,肩袖组织。

这些结构的大体观和镜下观是存在差别的,对于一个初学运动医学的医生来说,首先需要学会在镜下识别这些结构。

无论是采用沙滩椅位还是侧卧位,大部分运动医学医生在肩关节镜操作时使用的第一个入路就是后方入路,也就是经过经过肩峰后外侧角向下2cm,向内1cm的“软点入路”。

在将关节镜伸入盂肱关节内之后,我们从上往下观察到的结构有:

1.上盂唇(包括SLAP)和肱二头肌长头腱

2.肱骨头和后盂唇

3.腋下隐窝

4.裸区和肩袖后方

5.肩袖上方

6.二头肌腱沟,二头肌腱系带和盂肱上韧带

7.肩胛下肌,前上盂唇和盂肱中韧带

8.盂肱下韧带

侧卧位和沙滩椅位都是常用的体位。

如果将肩关节看作一座房间,骨性结构就是它的基石。

对大体结构的熟悉是必须的,然而大体观和镜下观是有区别的。

后方“软点入路”是最常用的观察入路。

将关节镜伸入盂肱关节后,首先观察的是上方的二头肌长头腱和其关节盂的止点,以及上方的盂唇组织。

向下便能看到肱骨头,注意观察肱骨头软骨的情况。

继续将视野向下方延伸,可以看到腋囊区域,有时候看不到明显的盂肱下韧带的前束和后束。

二头肌长头腱的结节间沟在30°镜视野下暴露有限,70°镜可以获得更好的暴露。长头腱的前后方束带结构可以被较好的观察到。

盂唇中心的Bearpoint并非软骨损伤,而是生理性的软骨相对薄弱的区域,标志着肩胛盂的中心。

肩袖止点的Beararea也不是软骨损伤,裸区对应的足印区为冈下肌的止点,在裸区上可以看到一些软骨的滋养孔。

盂肱上韧带位于二头肌长头腱的前方,部分韧带和喙肱韧带联合形成了逗点。

盂肱中韧带在形态上有诸多变异,可以非常厚实坚韧,也可以非常菲薄,甚至可以缺如。

前上方盂唇在绝大部分情况下和前上方肩胛盂紧密相连,但在少数病人中,前上方盂唇游离或缺如,盂肱中韧带粗大如琴弦样,中间形成一个空洞,即为Buford复合体,这是一种先天解剖异常,不能将之误认为盂唇撕裂而加以修补,否则会造成肩关节外旋受限。

前下方盂唇和后方盂唇在正常情况下都和关节盂紧密相贴。

在熟悉了正常肩关节的镜下解剖之后,我们需要对异常的,病理性的情况加以识别。首先我们需要了解的是SLAP损伤,即上盂唇前后损伤。在某些患者中,上方盂唇会增厚成半月板状,用探钩可以掀起一部分盂唇组织,此时不能误认为盂唇有撕裂,需仔细探查二头肌长头腱锚定点是否完整。如锚定点撕裂,才是SLAP损伤。

很多时候,二头肌长头腱锚定点可能有一些毛糙,但是整体是稳定的。

SLAP损伤基础分型分为4型,需在镜下充分探查后制定治疗策略。

另外还有一些不多见的SLAP损伤为上方盂唇复合体联合前下方或后方的损伤,补充的SLAP损伤分型延伸了6-10型损伤。

6型损伤为前上方盂唇后后上方盂唇的瓣状撕裂。

8型损伤为2型损伤的基础上合并后方盂唇的撕裂。

盂肱韧带肱骨侧损伤在临床上很少见,可以看作是一种关节囊的撕裂,只有在很少的情况下需要处理。

关节囊的另一种病变为关节囊过度松弛,镜下可表现为盂唇脱垂而无撕裂,牵引时肱骨头出现半脱位。这些情况如果在镜下观察到,可以通过关节囊紧缩来增加关节的稳定性。

关节囊过度松弛

肩关节脱位可造成关节囊盂唇复合体的损伤,其中最常见的是肩关节前脱位继发的Bankart损伤。

而关节囊盂唇复合体损伤又可细分为Bankart损伤,骨性Bankart损伤,反Bankart损伤,Perthes损伤(盂唇和下盂肱韧带从肩胛颈前方撕脱),ALPSA损伤(前盂唇韧带骨膜袖套样撕脱),GLAD损伤(关节盂缘软骨剥脱损伤)。

ALPSA损伤的再脱位率远高于普通的Bankart损伤

肱二头肌长头腱损伤除了实质部分的损伤,也要警惕前后方Pully结构的损伤。Pully结构的损伤将出现长头肌腱的脱位,经常合并于肩胛下肌的损伤或巨大肩袖损伤。

长头腱结节间沟的狭窄,会造成长头腱的狭窄性腱鞘炎,形成“Hourglasstrick”,长头腱出现纺锤样变性,需要进行处理。

肩胛下肌损伤时,较常见的情况是肩胛下肌的上1/3的关节层撕裂,此时在关节镜下会出现特有的逗点征,逗点结构目前究竟由什么组成依然存在争议,但是无论如何其是一束坚韧的腱性结构,可以帮助医生辨识肩胛下肌的上缘并复位肩胛下肌。

逗点征的镜下观对于初学者来说不易掌握

肩袖损伤时需要在镜下辨识损伤的形态,这对修复策略的制定有决定性意义,正确的判断损伤形态,是保证预后的先决条件。

总结

总的来说,肩关节镜的镜下生理解剖和病理解剖对于运动医学医生来说都应牢牢掌握,这是进行镜下治疗的基础。

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作者

张强-医院第一医学中心编辑

张占丰-医院策划

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